Psychiatrische Notfälle Therapie - Wie ansetzen/absetzen Psychopharmaka (mit Pro & Kontra)

Psychiatrische Notfälle und Therapie

Definition des psychiatrischen Notfalls

•Ein psychiatrischer Notfall ist ein Zustand, der in der Regel durch eine psychische Erkrankung bedingt ist und der einen unmittelbaren Handlungszwang zur Abwendung von Lebensgefahr oder von anderen schwerwiegenden Folgen mit sich bringt.

•Er erfordert eine sofortige, an der akuten Symptomatik orientierte, gezielte Therapie, um eine Gefahr für die Gesundheit des Patienten und evtl. anderer Personen abzuwenden.

Häufigkeit

Psychiatrische Notfälle machen etwa 10% aller notärztlichen Einsätze aus, in der Klinik 10-20%.

•50-60% Auswirkungen einer bestehenden psychischen Erkrankung (v.a. Schizophrenie, Suchterkrankungen),

•25% zwischenmenschliche Konflikte

•20-25% Alkohol-assoziiert (Entzug, Intoxikationen, Delir)

•20% „seelische Krise“

•10-20% Suizidalität bzw. nach Suizidversuch

Überlappung und gleichzeitiges Bestehen von mehr als einer Notfallkategorie häufig!

Vorgehen in der psychiatrischen Notfallsituation

•Abschätzen, ob der Patient eine akute Gefahr für Untersucher, Personal oder sich selbst darstellt

•Ausschluss einer unmittelbaren vitalen Bedrohung durch internistische oder chirurgische (Grund)Erkrankung

•Vorläufige diagnostische Einschätzung von (a) Notfallsyndrom und (b) zugrundliegender psychiatrischer Störung durch Fremdanamnese und Verhaltensbeobachtung

•Festlegung der Behandlungsstrategie und -modalität (freiwillig – unfreiwillig, sofort – nach Aufnahme/Übernahme)

•Erste syndromale Verdachtsdiagnose stellen

•Psychopharmakologische Behandlung möglichst auf der Basis einer (vorläufigen) diagnostischen Einschätzung

•Nicht-pharmakologische Maßnahmen (u.a. verbale Deeskalation, Reizabschirmung) begleitend einsetzen

•Psychopharmaka zur Beruhigung und nicht zur Schlafinduktion einsetzen

•Patienten soweit wie möglich in die Auswahl und Applikationsform der Psychopharmaka mit einbinden

•Orale der parenteralen Medikation vorziehen

Psychopharmaka für den psychiatrischen Notfall:

•Hohe Sicherheit (Verträglichkeit, Zulassung) bei häufig akut nicht einsichtsfähigen Patienten

•Hohe Wirksamkeitswahrscheinlichkeit in Bezug auf die Zielsymptomatik

•Hohe Applikationssicherheit und kurze Wirkdauer

Notfall-Psychopharmaka im Überblick

•Butyrophenone Haloperidol, Melperon und Pipamperon sind bewährte Substanzen mit relativer Sicherheit (Melperon und Pipamperon in sedierender und hypnotischer Indikation z.B. bei geriatrischen/internistischen Patienten).

•Zuclopenthixolacetat i.m. ist Haloperidol i.m. gleichwertig (Metaanalyse Jayakody et al. 2012) und dient der Vermeidung wiederholter Injektionen. CAVE später Wirkeintritt (6-8h) und starke Sedierung (bis 3 Tage!).

•Antipsychotika der 2. Generation: Wirksamkeit bei Agitation im Rahmen von Schizophrenie und Manie: Olanzapin i.m., Aripiprazol i.m. und Ziprasidon i.m. Einsatz von Ziprasidon i.m. wegen QTc- Verlängerung und geringer Erfahrung umstritten

•Anwendung von trizyklischen niederpotenten Neuroleptika (z.B. Levomepromazin) im akuten Erregungszustand wird wegen anticholinerger und kardiovaskulärer Nebenwirkungen nicht mehr empfohlen.

•Haloperidol plus Promethazin i.m. (CAVE delirogen) Monotherapie mit Haloperidol oder Olanzapin überlegen (Metaanalyse Huf et al ).

•Als Sedativum und Anxiolytikum wird das relativ kurz wirksame Benzodiazepin Lorazepam empfohlen (oral Tablette, oral Wafer, i.m., i.v.)

•Clomethiazol hat sich bei prädeliranten bzw. deliranten Zuständen bewährt. Nachteile sind geringe therapeutische Breite und die nicht mehr zur Verfügung stehende parenterale Applikationsform.

•Die Kombination von Antipsychotika mit Benzodiazepinen ist gut untersucht (v.a. Haloperidol plus Lorazepam) und bietet Vorteile gegenüber der Monotherapie (u.a. geringe jeweilige Dosen, Dämpfung möglicher Akathisien durch BZD).

•Olanzapin i.m. plus Benzodiazepine wird nicht empfohlen (CAVE erhöhtes Mortalitätsrisiko, insbesondere in Kombination mit Alkohol).

•Bei Erregungszuständen waren Risperidon oral und Haloperidol i.m. sowie Risperidon plus Lorazepam (oral) und Haloperidol i.m. plus Lorazepam i.m. gleich wirksam (Wilson et al. 2012).

•Im Falle einer parenteralen Applikation ist eine Reduktion der Dosis erforderlich, i.v.-Injektionen müssen generell langsam erfolgen, als parenterale Form von Haloperidol wird ausschließlich die i.m.- Injektion empfohlen (CAVE i.v.-Gabe Monitorpflicht).

Psychiatrische Notfälle:

X) Hyperaktive psych. Notf. (Erregungszustände)

Y) Hypovigilant-hypoaktive psychiatrische Notfälle

•Quantitative Bewusstseinsstörungen

•Qualitative Bewusstseinsstörungen

Z1) Akute Suizidalität

Z2) Spezifische Syndrome durch Intoxikation mit psychotropen Substanzen

X)Psychomotorische Erregungszustände:

Status (desorganisierter und zielloser) psycho-motorischer Hyperaktivität mit impulsivem und/oder unberechenbarem Verhalten, gereizten und einschüchternden Verhalten, vermehrter Reaktivität gegenüber innerer und äußerer Stimuli, Irritabilität, unkooperativen Verhalten bzw. Widerstand gegen die Behandlung, reduziertem Schlaf und Aggressivität

Prädiktoren

•Männliches Geschlecht

•Höheres Lebensalter

•Ausgeprägter Wahn, formale Denkstörungen, Manie

•Drogenmissbrauch oder –abhängigkeit

•Drogen- und/oder Alkoholintoxikation

•Komorbide Persönlichkeitsstörung (v.a. dissozialer oder emotional-instabiler Typ bzw. entsprechende Traits)

•Aufnahme gegen Willen

•Früheres gewalttätiges Verhalten

•Sprachschwierigkeiten

•Minderbegabung

•„Bauchgefühl“ (Feindseligkeit des Pat., Impulsivität, unkooperatives Verhalten, etc)

Ursachen:

•Psychosen (schizophren, schizoaffektiv, bipolar)

•Persönlichkeitsstörungen

•Ängstliche Erregung

•Delir mit und ohne Entzug von Alkohol oder Benzodiazepine

•Unruhezustände gerontopsychiatrischer Patienten

•Intoxikationsbedingte Erregungszustände (Intoxikation mit zentralnervös stimulierenden - z.B. Amphetamine, Kokain- oder dämpfenden Substanzen -z.B. Alkohol oder Benzodiazepine)

(Noch) UNKLAR oder GEMISCHT

Allgemeine Empfehlungen zur med. Therapie von Erregungszuständen

•AAP oral (wenn Pat. einigermaßen kooperativ) (2te Wahl: Haldol)

•Wenn nicht: Haloperidoli.m. wird gegenüber AAP im Notfall favorisiert. Zuclopenthixolacetat wird zur Vermeidung wiederholter Injektionen angewendet.

•Die Reihenfolge der Empfehlungen von i.m. applizierbaren AAP ist nicht eindeutig; bezüglich der Wirksamkeit ist Olanzapin zu bevorzugen, in Bezug auf Verträglichkeit und Kombinierbarkeit mit BZD Aripiprazol (AAP eher wenn Haldol kontraindiziert!)

•Clomethiazol wird zur Behandlung des Alkoholdelirs empfohlen

•Als BZD wird v.a. Lorazepam empfohlen, Diazepam wird v.a. bei schweren Ausprägungen und erwünschter längerer Wirksamkeit empfohlen

A Erregungszustände bei psychiatrischer Grunderkrankung

•Bei Erregungszuständen im Rahmen von schizophrenen, schizoaffektiven oder bipolaren Erkrankungen sind Antipsychotika BZD vorzuziehen, zumeist aber Kombination notwendig.

•Bei Akzeptanz von p.o. Medikation beste Evidenz für Risperidon (Lim et al. 2010)

•Kleinere Studien belegen auch die Effektivität von Olanzapin (Lambert et al. 2009)

•Bei Notwendigkeit von parenteraler Medikation beste Evidenz für Haloperidol i.m., bei Notwendigkeit wiederholter Applikation Zuclopenthixolacetat i.m.

•Bei initialer Ineffektivität zusätzlich Lorazepam (nicht bei Olanzapin i.m.): Haloperidol i.v. vermeiden, und wenn dann nur mit Monitorüberwachung

Schnellst mögliche Umstellung auf orale Medikation anstreben

B Erregungszustände bei deliranten Syndromen

•Leitsymptome: Bewusstseins-, Aufmerksamkeits- und kognitive Störungen (z.B. mnestische Störungen, Verwirrtheit), Desorientierung, Störung des SWR.

•Zusätzlich können vorkommen: Wahrnehmungsstörungen mit - v.a. optischen – Halluzinationen, illusionäre Verkennungen und erhöhte Suggestibilität.

•Psychomotorische Störungen entweder in Form von Unruhe und Erregung oder psychomotorische Hemmung, Apathie.

•Fokalneurologische Symptome wie Ataxie, Dysarthrie, Tremor, vegetative Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Hyperhidrosis, Hyperthermie, Tachykardie, RR-Anstieg.

•Wichtige Merkmale und Ursachen: Delirante Syndrome sind in höherem Lebensalter häufiger (u.a. wegen Multimorbidität, Polypharmazie)

•Häufig mehrere Ursachen beteiligt, v.a.: Entzugssyndrome (v.a. Alkohol), Intoxikationen, Komplikationen bei internistischen und neurologischen Erkrankungen, Postoperativ, v.a. im höherem Lebensalter, Demenzielle Erkrankungen

Die wichtigsten 12 Ursachen im Überblick:

•Zentralnervöse Erkrankungen (Blutungen, Tumore, Schädel-Hirn-Trauma, Epilepsie, Meningitis, Enzephalitis, Schlafentzug)

•Postanästhesie, postoperativ

•Systemische Erkrankungen (Infektionen)

•Metabolische Störungen (Hypoglykämie, Hyperglykämie, Nierenversagen, Leberversagen, Anämie, Azidose, Alkalose, Vitaminmangel, Endokrinopathien (Nebennierenrinde, Hypophyse, Schilddrüse)

•Elektrolytstörungen (Na, K, Ca, Mg, HCO3, PO4, Dehydratation)

•Medikamente (Medikamenten-induzierte Nebenwirkungen, Medikamentenintoxikation, Medikamentenentzug)

•Drogen (v.a. Alkohol, aber auch BZD, Drogen)

•Hypoxie, Hyperkapnie

•Kollagen-Vaskulitis (z. B. Lupus erythematodes)

•Kardiovaskulär (Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt, Arrhythmie, Schock, Lungenembolie, COPD)

•Schlafapnoe

•Fieber

Diagnostik bei Verdachtsdiagnose Delir:

Körperliche Untersuchung
Vitalparameter, EKG, Körpertemperatur
Laborchemische und hämatologische Parameter (v.a. Alkoholspiegel, Glukose, Elektrolyte, Leber- und Nierenparameter, Entzündungszeichen, Blutbild)
Urin/Blutstatus mit Drogenscreening
Thoraxröntgen
Zerebrale Bildgebung, wenn möglich MRT
Evtl. EEG zum Ausschluss epileptischer Aktivität
Evtl. Lumbalpunktion

Allgemeines Vorgehen:

•Immer ein lebensbedrohlicher medizinischer Notfall.

•Wenn möglich, ist die Beteiligung von Alkohol, BZD und anderen psychotropen Substanzen (Entzug oder Intoxikation) zu klären (Anamnese, Atem-, Urin- und Bluttests).

•Notfallbehandlungen von deliranten Syndromen bei Alkohol- oder Benzodiazepinentzug und bei Intoxikationen folgen unterschiedlichen Empfehlungen!

•Im Zweifelsfall ist neben der internistischen Basistherapie am ehesten die Gabe von Haloperidol (p.o. oder i.m.) in möglichst niedriger Initialdosis (1-2mg) zu empfehlen (Risperidon bei älteren Patienten!).

Therapie wenn kein Hinweis auf Alkohol- & Benzodiazepinentzug

•Internistische Basistherapie: Flüssigkeitszufuhr bei Exsikkose, ggf. Elektrolytausgleich, kardiale Stabilisierung, ggf. Sauerstoffzufuhr, Beschränkung der Medikation auf das Notwendige.

•Psychopharmakologische Basistherapie mit einem Antipsychotikum: Beginn mit niedrigen Dosierungen, insbesondere bei älteren Patienten. Wenn orale Gabe möglich: Risperidon 0.5-1mg, Olanzapin 5-10mg oder Haloperidol 1-2mg. Haloperidol > 3mg/24h mit stark erhöhten EPMS-Risiko assoziiert. Quetiapin mg liegen zwei RCTs vor. Parenteral: Haloperidol 1-2mg i.m. 2-4h, die maximale Tagesdosis von 60mg sollte weit unterschritten werden; alternativ AAP i.m.

•BZD sollten vermieden werden, v.a. bei älteren Patienten können BZD, Opioide oder Antihistaminika delirante Zustände verstärken.

•Keine anticholinerg wirksamen Substanzen, verstärken Delir. Auch Olanzapin und Quetiapin sind anticholinergische Substanzen.. PRO/CONTRA

•Zusätzlich ist die Gabe von Clomethiazol (Distraneurin®, initial 1-2 Kps.) unter Beachtung der Kontraindikationen (u.a. zentrale Atemstörung, eingeschränkte Atemfunktion z.B. bei Asthma bronchiale) auch für die Behandlung von Verwirrtheits-, Erregungs- und Unruhezuständen bei Patienten mit hirnorganischen Psychosyndrom im höheren Lebensalter unter stationären Bedingungen zugelassen.

•Als Behandlungsversuch kann Lorazepam 0.5-1mg p.o. oder i.v stündlich (nicht mehr als 7.5mg/24h) bei jüngeren Patienten zum Einsatz kommen.

Therapie bei Alkoholentzugsdelir (Delirium tremens):

•Kombination von einem BZD (z.B. Diazepam oder Oxazepam bei älteren Patienten) mit einem Antipsychotikum (Haloperidol oder Risperidon) schematisch nach Sedierungsgrad und Schwere der Entzugssymptome. Ggf. in Kombination mit einem Antipsychotikum, v.a. Haloperidol 5- 10mg oder Risperidon 1-2mg.

•Alternativ: Clomethiazol: die Dosierung erfolgt nicht schematisch, sondern nach Sedierungsgrad und Schwere der Entzugssymptome. Die Erhebung der Entzugsschwere erfolgt z.B. mit dem Alkoholentzugssymptombogen (AESB).

Ggf. in Kombination mit einem Antipsychotikum, v.a. Haloperidol 5- 10mg oder Risperidon 1-2mg.

•CAVE: Alleinige Gabe von Haloperidol führt zur erhöhten Mortalität, größere Anzahl schwerwiegender Nebenwirkungen und längerer Dauer des Delirs!

C) Erregungszustände bei Intoxikationen mit psychotropen Substanzen

•Bei Alkoholintoxikation zurückhaltender Einsatz von Psychopharmaka. Vermeidung von BZD und Clomethiazol wegen des überadditiven atemdepressiven Effektes. Einsatz von Haloperidol (p.o. oder i.m.). AAP bei Alkoholintoxikation nicht ausreichend untersucht.

•Bei Erregungszuständen durch Intoxikation mit Stimulanzien, Kokain und anderen zentralnervös stimulierenden Drogen BZD (Lorazepam oder Diazepam). Bei psychotischen Symptomen Haloperidol (p.o. oder i.m.).

•Bei Erregungszuständen durch Intoxikation mit Psychopharmaka (z.B. SSRI, SNRI) engmaschige internistische Kontrolle. Näheres bei Psychopharmaka-induzierte Notfälle.

D) Unklare Erregungszustände (kein Hinweis auf Delir, Intoxikation, Entzug)

BEI FEHLENDEN PSYCHOTISCHEN SYMPTOMEN.

Als Monotherapie oder zusätzlich als Komedikation BZD: Lorazepam 1-2mg p.o. (Wafer) oder 0.5-1mg i.m./i.v. (CAVE: nicht in Kombination mit Olanzapin i.m.), ggf. Wiederholung in 30-minütigen Abständen bis maximal 7.5mg/24h. (Oder Diazepam 5 bis 10 mg, auch i.m.)

BEI PSYCHOTISCHEN SYMPTOMEN:

•Basistherapie mit einem Antipsychotikum: Risperidon 2mg p.o.(vor allem bei älteren Patienten), Haloperidol 5-10mg p.o. oder i.m., ggf. 1-2malige Wiederholung im Abstand von 30min., maximal 100mg/24h p.o. bzw. 60mg/24h i.m., bei älteren Patienten mg 0,5-1,5

•Alternativen: Olanzapin 10-20mg p.o., Aripiprazol 9.75mg i.m. (max. 3 Injektionen/24h, Ziprasidon 10mg i.m. (max. 40mg/24h), Olanzapin mg i.m. (max. 20mg/24h).

Y)Hypovigilant-hypoaktive psychiatrische Notfälle

a. Quantitative Bewusstseinsstörung: Störungen der Vigilanz mit starker Ausprägung von Benommenheit/Somnolenz über Sopor („schlafähnlicher Zustand, in dem nur starke Schmerzreize Reaktionen hervorrufen, z.B. Abwehrbewegungen“) bis zum Koma.

b.Qualitative Bewusstseinsstörung: Vorübergehende Bewusstseinsveränderung bzw. traumartige Einengung des Bewusstseins inklusive dissoziative Störungen (organisch/psychogen), Stupor (bei Katatonie, Depression/Manie, organisch, dissoziativ).

a. Quantitative Bewusstseinsstörungen

1. Somnolenz.

•Definition: Vigilanzminderung mit vermehrter Schlafneigung bei noch bestehender Erweckbarkeit.

•Ätiologie: Neurologisch (z.B. postiktal, Meningitis/Enzephalitis, metabolische Enzephalopathien, Hirnstammprozesse, SHT), internistisch (z.B. Intoxikationen, Hyperglykämie, Hypothyreose)

•Diagnostik: Körperliche Untersuchung, Labor (E-Lyte, Entzündungs-, Leber-, Nierenparameter, Glukose, SD-Werte, Blutbild, Urinstatus inkl. Drogenscreening), Lumbalpunktion, EEG, zentrale Bildgebung.

•Therapie: Absetzen von psychotropen Substanzen, Verzicht auf Psychopharmaka, bei hepatischer Enzephalopathie oder BZD Intoxikation Versuch mit Flumazenil i.v.

2. Sopor / Koma

•Definition Sopor: Vigilanzminderung mit kurzfristiger Erweckbarkeit nur unter starken Schmerzreizen bei fehlender Spontanmotorik

•Definition Koma: Zustand tiefer Bewusstlosigkeit mit überwiegend fehlender Reponsivität auch auf Schmerzreize, ungezielte Abwehrbewegungen möglich. Schutzreflexe können vorhanden sein oder nicht.

•Ätiologie: siehe Somnolenz.

•Diagnostik: siehe Somnolenz

•Therapie: Intensivbehandlung

b.Qualitative Bewusstseinsstörung:

1. Organische dissoziative Störung

•Der Begriff Dissoziation bezeichnet das (teilweise bis vollständige) Auseinanderfallen von psychischen Funktionen, die normalerweise zusammenhängen. Betroffen von dissoziativer Abspaltung sind meist die Bereiche Wahrnehmung, Bewusstsein, Gedächtnis, Identität und Motorik, aber manchmal auch Körperempfindungen

•Ätiologie: Überwiegend bei Epilepsie (iktal, postiktal), pathologischer Alkoholrausch, SHT, progressiver Paralyse, entzündliche ZNS-Prozesse

•Diagnostik: Körperliche Untersuchung, Labor (E-Lyte, Entzündungs- , Leber-, Nierenparameter, Glukose, SD-Werte, Blutbild, Urinstatus inkl. Drogenscreening), Lumbalpunktion, EEG, zentrale Bildgebung.

Therapie: Bei epileptischer Genese bzw. sicherem Ausschluss einer Intoxikation BZD (Lorazepam 0.5-1mg i.v./i.m. oder 1-2.5mg p.o.), beim pathologischen Rausch (Haloperidol 5-10mg p.o. oder i.m.)

2. Psychogene dissoziative Störung

•Definition: Psychomotorische Hemmung mit Mutismus, stark eingeschränkte Reagibilität, dissoziative Krampfanfälle, alle ohne organischen Befund.

•Ätiologie: Dissoziative Störung (F44), Persönlichkeitsstörungen (F6, v.a. F63.1), psychogene Anfälle (F44.2).

•Diagnostik: Unmittelbar vorherige belastende Ereignisse, Ausschluss organische Genese, sicherste Diagnosestellung für dissoziative Krampfanfälle ist das Langzeit-Video-EEG.

•Therapie: Diagnostik zum Ausschluss, Reizabschirmung, Distanz von Belastung/Auslöser, verbale Intervention, Lorazepam (1-2.5mg p.o. oder 0.5-1mg i.v.; ggf. wiederholen), vorrangig psychotherapeutische Weiterbehandlung

3. Stuporöse Zustände

•Definition: Abnormer Zustand psychomotorischer Hemmung mit eingeschränkter bzw. aufgehobener Reaktivität auf Umweltreize.

•Ätiologie: Katatonie im Rahmen schizophrener (psychotischer) Störungen, unspezifisch bei verschiedenen psychiatrischen und internistischen Erkrankungen inklusive depressiver und manischer Stupor, organische katatone Störung, dissoziativer Stupor

•Diagnostik: Körperliche Untersuchung, Labor (E-Lyte, Entzündungs- , Leber-, Nierenparameter, Glukose, SD-Werte, Blutbild, Urinstatus inkl. Drogenscreening, Kreatinin, CK, Myoglobin), Lumbalpunktion, EEG, zentrale Bildgebung.

•Therapie: Therapie richtet sich nach Ursache bekannt (differenziert) oder unbekannt:

Notfalltherapie bei Stupor unklarer Genese

Initialversuch mit Lorazepam 1-2.5mg p.o. oder 0.5-1mg i.v. (Höchstdosis 7.5mg/24h). Bei ausbleibendem Erfolg: Haloperidol 5-10mg p.o. oder i.m. (Höchstdosis p.o. 100mg/24h, i.m. 60mg/24h). CAVE: Malignes neuroleptisches Syndrom muss zuvor ausgeschlossen sein.

Notfalltherapie bei depressivem Stupor

Akut mit Lorazepam 1-2.5mg p.o. oder 0.5-1mg i.v. (Höchstdosis 7.5mg/24h). Weiterbehandlung aus antidepressiver Therapie plus weiter Lorazepam!

Notfalltherapie bei manischen Stupor

Akut mit Lorazepam 1-2.5mg p.o. oder 0.5-1mg i.v. (Höchstdosis 7.5mg/24h). Stationäre Weiterbehandlung mit Einstellung auf ein Phasenprophylaktikum bzw. Antipsychotikum mit phasenprophylaktischer Wirkung, ggf. in Kombination.

Notfalltherapie bei organischer katatoner Stupor:
Behandlung der Grunderkrankung, Ggf. Haloperidol 5-10mg p.o. oder i.m. (Höchstdosis p.o. 100mg/24h, i.m. 60mg/24h).

CAVE: Malignes neuroleptisches Syndrom muss zuvor ausgeschlossen sein.

Notfalltherapie beim psychogenen Stupor:

Reizabschirmung, Distanz von Belastung/Auslöser, verbale Intervention, vorrangig psychotherapeutische Weiterbehandlung, Akut mit Lorazepam 1-2.5mg p.o. oder 0.5-1mg i.v. (Höchstdosis 7.5mg/24h)

Stupor bei katatoner Schizophrenie:

Bei der katatonen Schizophrenie kommen psychomotorische Hemmung, zumeist mit Mutismus und Stupor vor. Weitere Symptome sind v.a. die Flexibilitas cerea.

Ein abruptes Umschlagen von katatonen Stupor in einen katatonen psychomotorischen Erregungszustand („Bewegungssturm“) ohne offensichtlichen äußeren Anlass ist möglich.

Sehr selten: perniziöse Katatonie mit Fieber, autonomer Entgleisung, Akrozyanose, Petechien, Bewusstseinsstrübung. Differentialdiagnose: malignes neuroleptisches Syndrom (MNS). Therapie: Lorazepam 2-2.5mg p.o. oder 1-2mg i.v. (Höchstdosis 7.5mg/24h), bei schweren Ausprägungen bis zu 20mg/24h.In den meisten Fällen zusätzlich Haloperidol 5-10mg p.o. oder i.m. (Höchstdosis p.o. 100mg/24h, i.m. 60mg/24h). CAVE: Malignes neuroleptisches Syndrom muss zuvor ausgeschlossen sein.
L ängerer Verlauf, ausgeprägter Mutismus sowie vorhandene Erstrangsymptome sind negative Prädiktoren für eine Lorazepam- Response während motorische Symptome positive Prädiktoren darstellen (Narayanaswamy et al. 2012). EKT ist nach Ausschluss anderer Ursachen zu erwägen.

Bei Intoxikationen oder internistisch/neurologischen Erkrankungen ----) Wie bei Delir

Z1) Akute Suizidalität

•Suizidalität kommt bei allen psychiatrischen Erkrankungen vor (v.a. bei Major Depression, bipolaren Störungen, schizophrenen Psychosen, Alkohol-bezogenen Störungen und Persönlichkeitsstörungen, v.a. Borderline-Persönlichkeitsstörung).

•Suizidalität kommt auch unabhängig von psychiatrischen Störungen vor (v.a. Terminalstadium von somatischen Erkrankungen, „Bilanzsuizid“ oder Lebenskrisen).

•Aktuelle Forschungen legen eine genetische Prädisposition für Suizidalität und suizidale Handlungen nahe (Galfalvy et al. 2011), zudem eine Gen-Umwelt-Interaktion, z.B. zwischen frühen Traumatisierungen und CRH-Rezeptor-Genvarianten (Roy et al )

•Bei 90% aller Suizide liegt eine psychiatrische Grunderkrankung vor; bei ca. 60% eine affektive Störung, Hauptrisikofaktor ist die Diagnose einer Major Depression.

•Weitere Risikofaktoren umfassen schwere Schlafstörungen, konkrete frühere Suizidversuche, komorbide Abhängigkeitserkrankung, fehlende soziale Einbindung, Verlust von Bezugspersonen und handlungsweisender Charakter der Suizidideationen.

•Ein generell höheres Suizidrisiko haben Männer, ältere und allein lebende Menschen, psychiatrisch ersterkrankte Patienten sowie alters- und diagnoseunabhängig Patienten mit schlechtem Behandlungserfolg.

•Besonders gefährdet sind Personen mit Suizidversuchen in der Anamnese mit aktuell depressiver oder dysphorisch-agitierter Symptomatik.

Multiaxiale Evaluation

•Individuelle Leitsymptome (psychopathologische Symptomatik: z.B. Depressivität, Hoffnungslosigkeit, Angst, Impulsivität, Aggressivität, psychotische Zustandsbilder, Intoxikationen)

•Psychosoziale Belastungsfaktoren (z.B. aktuelle Konflikte, Isolation, Misshandlung)

•Somatische Faktoren(z.B. chronische körperliche Erkrankungen)

•Schweregrad (z.B. Ausprägung der Letalitätsabsicht, Arrangement und Art der eventuell beabsichtigten Mittel)

•Protektive Faktoren (Familie, etc)

Umgang mit suizidalen Patienten

Jede Suizidäußerung ist ernst zu nehmen, eine ausführliche Exploration ist zwingend notwendig:

•Ausführliche Anamnese, bei V.a. Suizidalität diese offen und präzise thematisieren, Absprachefähigkeit des Patienten beurteilen

•Suizidale Patienten benötigen eine Intensivierung des zeitlichen Engagements und der therapeutischen Bindung.

•Akut suizidale Patienten, die nicht absprachefähig sind, sind unverzüglich in Begleitung in eine psychiatrische Klinik einzuweisen.

•Indikationen zur stationären Aufnahme umfassen (Nach S3-Leitlinie): akute Suizidgefährdung, Versorgungsnotwendigkeit nach einem Suizidversuch, Unsicherheit bei der Einschätzung der Suizidgefahr, keine tragfähige therapeutische Beziehung, Weiterbestehen von Suizidalität trotz adäquater Initialbehandlung

Suizidalität Notfalltherapie

Die Therapie ist abhängig von der Grunderkrankung, stets kombiniert pharmakotherapeutisch und psychotherapeutisch vorgehen.

Suizidalität bei psychotischer Angst und/oder Erregungszuständen: Konsequente antipsychotische Behandlung in Kombination mit Lorazepam 2-4mg p.o. (Wafer). BZD lindern Hoffnungslosigkeit vorübergehend.

Suizidalität bei depressiven Störungen: Initial Lorazepam 2-4mg p.o. (Wafer). Antidepressive beginnen/fortführen, jedoch in der Notfallsituation zweitrangig. Bei hochsuizidalen-depressiven Patienten EKT

Suizidalität bei Persönlichkeitsstörungen: Initial Lorazepam 2-4mg p.o. (Wafer), niedrig dosiert Antipsychotika (Autoaggression- und Impulsivitätstherapie.

Suizidalität bei Suchterkrankungen: Bei akuter Alkohol- oder Drogenintoxikation zunächst stationäre Entgiftung.

Krankheitsbedingt ist für ausreichend Nachtschlaf (v.a. Durchschlafstörungen) zu sorgen. Sedierende Antipsychotika (z.B. Quetiapin, Melperon, Pipamperon) bzw. Antidepressiva (z.B. Mirtazapin) zur Nacht. Ggf. zusätzliche Verordnung eines (langwirksamen) Schlafmittels (z.B. Zolpidem, Zopliclon, Trazodon).

Das Vorgehen nach stattgefunden Suizidversuch richtet sich nach der jeweiligen Ausprägung, Sicherung und Überwachung vitaler Funktionen haben Vorrang. Bis zur fachpsychiatrischen Evaluation ist der Patient als weiter suizidal einzustufen und entsprechende Sicherungsmaßnahmen zu ergreifen.

Z2) Spezifische Syndrome durch Intoxikation mit psychotropen Substanzen

Ursachen

Psychopharmaka-Intoxikationen: Psychopharma-Intoxikationen ereignen sich zumeist in suizidaler Absicht. Sie kommen aber auch akzidentiell vor (z.B. Einstellungsphase, Wechselwirkungen, Überdosierung, Verwechslung von Medikamenten v.a. bei älteren Patienten).

Drogen-Intoxikationen: Drogen-Intoxikationen ereignen sich zumeist als Folge von Dosis Fehleinschätzungen oder des additiven bzw. potenzierenden Effekts bei kombinierten Drogengebrauch, aber auch in suizidaler Absicht.

Malignes neuroleptisches Syndrom

•Das Maligne Neuroleptische Syndrom (MNS; engl. Neuroleptic Malignant Syndrome) ist durch Hyperthermie und Muskelrigidität unter Neuroleptika gekennzeichnet.

•Das MNS kann im Prinzip jederzeit während einer antipsychotischen Therapie entstehen.

•Es entwickelt sich aber häufig in der Frühphase der antipsychotischen Behandlung. 96% manifestieren sich in den ersten 4 Wochen, bei 2/3 der Patienten sogar in den ersten 1-3 Tagen. Zum Teil ist das MNS jedoch auch erst nach monatelanger Einnahme bekannt.

•Meist und tritt es unter hochpotenten konventionellen Antipschotika bei jungen männlichen Patienten auf.

Diagnostische Kriterien

•Antipsychotische Behandlung in den letzten 4 Wochen

•Hyperthermie (über 38 Grad)

•Muskelrigidität

•Mindestens 5 der folgenden Symptome erfüllt: Änderung des mentalen Status (psychische Symptome s.o.), Tachykardie, Hypotension oder Hypertension, Inkontinenz, Diaphoresis oder Sialorrhoe, CK Erhöhung oder Myoglobinurie, Metabolische Azidose, Leukozytose

•Ausschluss anderer Ursachen

Die wichtigste kausale Therapie ist das sofortige Absetzen des auslösenden Medikamentes.

•Alle weiteren Maßnahmen sind eher unterstützend und beziehen sich auf die Sicherung der Lebensfunktionen und auf die Vermeidung weiterer Komplikationen.

•Medikamentöse Therapie: Heparin zur Thrombose- und Embolie-Prophylaxe, Infusionstherapie zum Ausgleich der Dehydratation, Benzodiazepine zur Muskelrelaxation und ggf. zur Sedation (Lorazepam 2- 4mg/24h i.v./i.m., maximal 7.5mg/24h), Dantrolen zur Therapie der Muskelrigidität (i.v. 2.5mg/kg KG, danach Dauerinfusion i.v. bis zu 10mg/kg KG/24h, anschließend 2.5mg/kg KG/24h. Alternativ: Bromocriptin (Pravidel) 10-30mg/24h)

Zentrales Serotoninsyndrom

•Ausgelöst durch Psychopharmaka bzw. psychotroper Substanzen mit serotonerger Wirkkomponente, v.a. SSRI, Venlafaxin, Mirtazapin. TZA, MAOH, Tryptophan, Kokain, Amphetamine, Lithium.

•Tritt überwiegend in den ersten 24h nach Initialgabe auf und ist potenziell lebensbedrohlich.

•Trias aus Fieber, neuromuskulären Symptomen (Hyperrigidität, Hyperreflexie, Myoklonie, Tremor) und psychopathologischen Auffälligkeiten (delirante Syndrome mit Bewusstseins- und Aufmerksamkeitsstörungen, Desorientiertheit, Verwirrtheit). Dazu kommen gastrointestinale Symptome (Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö) und vital lebensbedrohliche Komplikationen (epileptische Anfälle, Herzryhthmusstörungen, Koma, Multiorganversagen)

Therapie:
•Absetzen der Medikation (in 90% der Fälle ausreichend)

•Symptomatische Therapie: Kühlung, Volumensubstitution, b.B. Sedierung mit BZD

•Bei Persistenz (selten): Cyproheptadin (Peritol) 4-8mg initial p.o. bis 0.5mg/kg KG/24h.

•Bei Komplikationen: Notwendigkeit intensivmedizinischer Behandlung.

Zentrales anticholinerges Syndrom

•Ursache: Ausgelöst durch Psychopharmaka bzw. psychotroper Substanzen mit anticholinerger Wirkkomponente, v.a. Clozapin, TZA.

•Periphere Symptome: Trockene Haut und Schleimhäute, Hyperthermie, Mydriasis, Harnverhalt, Obstipation, Tachykardie, Herzrhythmusstörungen.

•Zentrale Symptome: delirante Symptomatik, Desorientierung, Verwirrtheit, evtl. optische oder akustische Halluzinationen, motorische Unruhe, Agitation, Dysarthrie, Krampfanfälle, auch sedative Verlaufsform mit Somnolenz bzw. Koma möglich.

Therapie:
Absetzen der anticholinergen Substanz

Bei agitierter Verlaufsform BZD und oder Antipsychotika

Bei schwerer Verlaufsform Applikation von 2-4mg Physostigmin (Anticholium Injektionslösung) i.m. oder langsam i.v.; CAVE: nur unter intensivmedizinischen Bedingungen

Symptomatische Therapie: z.B. bei Hypotonie, Herzrhythmusstörungen, Elektrolytentgleisung, Krampfanfällen etc.

Drogenintoxikation: Kokain

•Anfänglich: Euphorie, Unruhe, Reizbarkeit, Agitation, Krampfanfälle, psychotische Zustandsbilder. Dann: Depression, Kopfschmerzen, Insomnie, Verwirrtheit, Verlangsamung, Hyporeflexie

•Vegetative Symptome: Übelkeit, Erbrechen, Vasokonstriktion mit ischämischen Komplikationen, Hypertension, Krampfanfälle

•Kokainschock: akute Komplikation, zumeist direkt nach Einnahme, Agitation, Erregung, Hypotonie, extreme Hautblässe, Bewusstseinstrübung

Therapie: Magenspülung und Applikation von Carbo medicinalis (Aktivkohle)

•Sedierung bzw. antipsychotische Medikation (Haloperidol 5-10mg i.m.). Adjuvant BZD aufgrund herabgesetzter Krampfschwelle.

•Bei Kokainschock: Adrenalin (Suprarenin) mg verdünnt i.v., mg Prednisolon i.v.

Amphetamine und -derivate

Einteilung in 4 Schweregrade:

•Grad 1: Unruhe, Insomnie, Tremor, Hyperreflexie, Mydriasis

•Grad 2: Hypertonie, Tachykardie, Herzrhythmusstörungen, Verwirrtheit

•Grad 3: Delir, psychotische Symptomatik mit Sinnestäuschungen, Angst

•Grad 4: Krampfanfälle, Koma, Herz-Kreislauf-Versagen

Therapie: Magenspülung und Applikation von Carbo medicinalis (Aktivkohle)

Sedierung bzw. antipsychotische Medikation (Haloperidol 5-10mg i.m. Adjuvant BZD aufgrund herabgesetzter Krampfschwelle

Symptomatische (Intensiv)Therapie

Ecstasy (MDMA) und Eve (MDA)

•MDMA Intoxikation ist ein eigenes Syndrom

•Ursache sind serotonerge und dopaminerge sowie zentrale und periphere sympathomimetische Wirkungen, hohe Varianz des toxischen Dosisbereichs

•Symptomatik:Hepatopathien, Transaminaserhöhungen, Lebersynthesestörungen bis zum fulminanten Leberversagen, ventrikulare Tacharrhythmien, Hypertonie, Elektrolytentgleisung, Krampfanfälle, schwere Gerinnungsstörungen, Rhabdomyolyse

Therapie:Magenspülung und Applikation von Carbo medicinalis (Aktivkohle), Sedierung bzw. antipsychotische Medikation (Haloperidol 5-10mg i.m.), Adjuvant BZD aufgrund herabgesetzter KrampfschwelleSymptomatische (Intensiv)Therapie

THC Cannabis
•Initial psychische Stimulation mit Euphorie

•Später Sedierung und depressive Verstimmung, Halluzinationen, Agitation, Angstzustände, Krampfanfälle, Flashbacks, Tachykardie (in hohen Dosen Bradykardie), Hyper- später Hypotension, in extrem hohen Dosen Atemdepression, Übelkeit, Erbrechen

Therapie: Keine Magenspülung und Applikation von Carbo medicinalis (Aktivkohle) wegen geringer oraler Bioverfügbarkeit

•Sedierung bzw. antipsychotische Medikation (Haloperidol 5-10mg i.m.), Adjuvant BZD aufgrund herabgesetzter Krampfschwelle

•Symptomatische (Intensiv)Therapie

Halluzinogene: LSD

Vorwiegend zentral-serotonerge Wirksamkeit, periphere Intoxikationserscheinungen nur bei sehr hohen Dosen. Symptomatik:Psychotische Symptome (Angst- und Erregungszustände, „Horrortrip“) mit optischen und akustischen Halluzinationen, Vigilanzstörungen bis zum Koma, Krampfanfälle, Hyperreflexie, Mydriasis, Anisokorie, Flashbacks, Tachykardie, Hypertension, Atemdepression, Übelkeit, Erbrechen

Gefahr wegen häufiger multipler Intoxikation. Anfänglich Euphorie und Analgesie. Dann Vigilanzstörungen (Somnolenz bis Koma). Vegetative Symptome: Hypotonie, Herzrhythmusstörungen, Hypothermie, zentrale Atemlähmung, Miosis, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation bis zum Ileus, Oligurie durch antidiuretischen Effekt

Therapie: Symptomatische Therapie: Sauerstoffapplikation, antihypotensive Maßnahmen, kein Diazepam wegen zusätzlicher Atemdepression, Flüssigkeitsbilanzierung, Azidoseausgleich, ggf. Intensivbehandlung. Antidot: Naloxon (Narcanti) i.v. in 0.2mg Schritten bis 2mg. Bei zu schneller Gabe Opiatentzugssymptome mit Erregungszuständen.