F2 Schizofrenia
1) SINTOMI
Secondo l'edizione riveduta del DSM-V, tre criteri diagnostici devono essere soddisfatti per una diagnosi di schizofrenia:
- (A) Sintomi caratteristici: la presenza persistente di due o più dei sintomi che seguono, per un periodo significativo che si considera di almeno un mese (si osserva che la durata può essere inferiore se il sintomo recede a seguito di trattamento):
- deliri
- allucinazioni
- disorganizzazione del discorso verbale (es: perdere il filo, incoerenza, divagazione e espressione troppo astratta)
- grave disorganizzazione del comportamento(es. nel vestiario, nelle abitudini diurne, disturbi del sonno, disforia, piangere o ridere frequentemente e inappropriatamente), oppure stato gravemente catatonico
- presenza di sintomi negativi, cioè che trasmettono un forte senso di disinteresse, lontananza o assenza del soggetto: appiattimento affettivo (mancanza o forte diminuzione di risposte emozionali), alogia (assenza di discorso), avolizione (mancanza di motivazione), disturbi dell'attenzione e delle capacità intellettive, assenza di contatto visivo
- (B) Deficit o disfunzione sociale e/o occupazionale: per un periodo di tempo significativo uno o più degli ambiti principali della vita del soggetto sono gravemente compromessi rispetto a prima della comparsa del disturbo (lavoro, relazioni interpersonali, cura del proprio corpo, alimentazione, ecc.)
- (C) Durata: persistenza dei sintomi "B" per almeno sei mesi, che includano almeno un mese di persistenza dei sintomi "A".
È richiesto un solo sintomo del criterio A sé i deliri sono bizzarri, o se le allucinazioni consistono di una voce che continua a commentare il comportamento o i pensieri del soggetto, o di due o più voci che conversano tra loro.
Criteri di esclusione
- Se sono soddisfatti anche i criteri per un episodio maniacale o depressivo, i criteri elencati devono essersi verificati prima del disturbo dell'umore.
- Il disturbo non può essere attribuito a una malattia cerebrale organica o indotta da sostanze.
Sottotipi di schizofrenia
● schizofrenia paranoide
● Schizofrenia ebefrenica
● Schizofrenia catatonica
● schizofrenia indifferenziata
● depressione post-schizofrenica
● Residuo schizofrenico
● Schizofrenia semplice
2) TERAPIA DI SCELTA: TERAPIA FARMACOLOGICA supportata da PSICOTERAPIA (COMPORTAMENTALE)
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA PSICOSI SCHIZOFRENICA ACUTA:
I LIVELLO: iniziare con un antipsicotico atipico come:
Risperidone (partire da 1 mg fino a 4-6 mg, in soggetti anziani max 2 mg, in unica o doppia dose, punti di forza: forte effetto antipsicotico, non é sedante, causa meno aumento di peso rispetto ad Olanzapina; punti deboli: puó determinare rigiditá nei movimenti, puó dare - soprattutto ad alte dosi - acatisia, discinesie (anche tardive ed irreversibili, in generale tutti i sintomi extrapiramidali), può dare soprattutto ad alte dosi iperproattinemia con disturbi sessuali ed infertilità (se l'iperprolattinemia permane per mesi/anni aumenta il rischio di sviluppare un tumore al seno)
Olanzapina ( partire da 2,5 mg fino a 20 mg, in soggetti anziani max 5 mg, unica dose prima di andare a dormire, punti di forza: forte effetto antipsicotico paragonabile a Risperidone, favorisce il sonno, di solito non determina rigiditá muscolare; punti deboli: puó determinare aumento di peso, soprattutto ad alte dosi sintomi extrapiramidali, anche se meno di Risperidone.
Durata: se c'é risposta, anche se solo parziale all'inizio, prendere il farmaco almeno per 6-8 settimane e vedere se la risposta diventa totale, altrimenti aumentare la dose.
II LIVELLO: Se non c'è stata risposta con Olanzapina o Risperidone presi per almeno 6-8 settimane con buoni dosaggi, provare con l'altro dei due.
III LIVELLO: Se non c'è stata ancora risposta dopo 4 settimane, combinare l'antipsicotico con Lorazepam 1-2,5 mg fino a 4 volte al giorno o Diazepam 5-10 fino a 4 volte al giorno (alcuni pazienti rispondono meglio all'uno, altri pazienti all'altro). Valutare continuamente miglioramento clinico: una volta raggiunto, scalare, anche se con cautela. In soggetti sin dall'inizio irrequieti, tormentati, in pericolo (idee sucidarie, catatonici) o pericolosi (aggressivi), accompagnare con benzodiazepine sin da subito!!!
IV LIVELLO: Se non c'è stata risposta entro 2 settimane, combinare Olanzapina e Risperidone, ad es. Olanzapina 5-10 mg la sera e Risperidone 1-2 mg al mattino e 1-2 mg alle 14.
V LIVELLO: Se non c'è stata risposta, sospendere Olanzapina e Risperidone e provare con il classico Aloperidolo (fino a 2,5 mg x 4 volte al giorno o 5 mg mattina e pomeriggio --) dosi più alte non sono necessarie, aumentano solo gli effetti indesiderati!). Profilo di rischio simile al
Risperidone, tuttavia rischio di sviluppare sintomi/sindromi extrapiramidali è maggiore!
VI LÍVELLO: Aloperidolo+Olanzapin
VII LIVELLO: CLOZAPINA. Clozapina è il più potente degli antipsicotici, ma nel 1,5- 3% delle persone che lo assumono può determinare una agranulocitosi (con rischio sviluppo infezioni anche mortali, reversibile dopo sospensione del farmaco), quindi sono necessari controlli ematici continuativi. Altresí Clozapina può determinare problemi cardiaci: necessari ECG, soprattutto all'inizio (secondo foglietto illustrativo)
Inoltre Clozapina può indurre nei soggetti a rischio attacchi epilettici. Per quanto riguarda le restanti caratteristiche sono simili all'Olanzapina, con l'eccezione che la Clozapina non dà praticamente quasi mai sintomi extrapiramidali! La somministrazione di Clozapina deve essere affidata solo a psichiatri esperti: è un farmaco miracoloso ma che va trattato con il dovuto rispetto!
VIII: Aloperidolo+Clozapina
PAZIENTI IN SOVRAPPESO O CHE NON VOGLIONO AVERE PROBLEMI SESSUALI O CHE NON VOGLIONO ESSERE SEDATI: Prima scelta Ziprasidone, partire con 20 mg al mattino o sera e passare dopo qualche giorno a 2x20 mg. Si può arrivare fino a 2x80 mg. Qui bisogna far attenzione al QT, quindi ECG necessari all'inizio e dopo ogni aumento della dose. OPPURE Aripiprazolo, si parte con 2,5 mg per arrivare fino a 15 mg, una volta al mattino: purtroppo nel 30% dei pazienti può dare irrequietezza.
PAZIENTI CON DISTURBI EPATICI: Amisulpride prima scelta, profilo simile al Risperidone.
SI SCONSIGLIA IN GENERALE L'UTILIZZO DI ANTIPSICOTICI DEPOT!!! NEL TEMPO DETERMINANO AUMENTO DELLE RECIDIVE PSICOTICHE!!!
DURATA
NELLA SCHIZOFRENIA, DOPO RISPOSTA POSITIVA AL PSICOFARMACO, NE È CONSIGLIATA L'ASSUNZIONE PER 6 MESI- 1 ANNO, ANCHE SE LA REMISSIONE È STATA RAGGIUNTA PRIMA DI QUESTO PERIODO; DOPODICHÉ NELL' ARCO DI 6 SETTIMANE SCALARE E SOSPENDERE.
IN CASO DI RECIDIVE ASSUMERE L' ANTIPSICOTICO PER DUE ANNI. ATTENZIONE PERÒ: ANTIPSICOTICI ASSUNTI PER ANNI POSSONO FAVORIRE RECIDIVE DELLA PSICOSI, È SEMPRE MEGLIO PROVARE, GIÀ DOPO UN ANNO D'ASSUNZIONE, A SOSPENDERE IL FARMACO! AD OGNI MODO BISOGNA SEMPRE CERCARE DI RIDURRE IL FARMACO!