F40, F41 Disturbi d'ansia

1) Sintomi

Paure diffuse e non specifiche che sorgono spontaneamente. Non hanno una situazione o un oggetto come fattore scatenante;
 Le fobie, invece, si concentrano su oggetti/situazioni specifiche: ad esempio animali, persone o malattie.

2) Terapia di scelta: Psicoterapia, ovvero terapia cognitivo comportamentale

La terapia comportamentale comprende una serie di metodi ideati per aiutare il paziente a superare comportamenti inappropriati (come la dipendenza e l’incapacità di tollerare la frustrazione) e ad apprendere comportamenti appropriati (affrontare le esperienze apertamente e agire in modo responsabile). La terapia dell’esposizione, spesso usata per trattare le fobie, è un esempio di terapia comportamentale. La terapia dell’esposizione prevede l’esposizione delle persone a oggetti, attività o situazioni che temono in un ambiente sicuro. L’obiettivo è ridurre l’ansia e convincere le persone colpite a smettere di evitare i fattori scatenanti dell’ansia.

La terapia comportamentale è correlata alla terapia cognitiva. Talvolta viene utilizzata una combinazione delle due, nota come terapia cognitivo comportamentale. La base teorica della terapia comportamentale è la teoria dell’apprendimento, secondo la quale il comportamento anomalo si basa su un apprendimento errato.

La terapia cognitiva aiuta i pazienti a identificare le distorsioni nel pensiero e a comprendere come queste distorsioni portino a problemi nella loro vita. Ad esempio, le persone possono pensare in modo estremo (“sono vittima delle mie paure”). La premessa è che i sentimenti e il comportamento delle persone sono determinati dal modo in cui interpretano le esperienze. Identificando convinzioni e presupposti fondamentali, i pazienti imparano a pensare alle proprie esperienze in modi diversi, a ridurre i sintomi e a ottenere un miglioramento del comportamento e delle emozioni. 

2)TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEI DISTURBI D'ANSIA

Andando al nocciolo della questione, scrivo subito nero su bianco che solo una lunga (almeno 40 sedute) psicoterapia cognitivo comportamentale può risolvere PER SEMPRE un disturbo d'ansia (che sia generalizzato, di panico, agorafobico, sociale, eccetera).

Ora, se il paziente ha peró un disturbo d'ansia talmente severo che gli impedisce di alzarsi dal letto, dormire la notte, partecipare alla vita quotidiana insomma, offuscandogli sin anche le sue capacitá di introspezione e ricerca di una soluzione al problema, incapacitandogli di cominciare o trarre vantaggio da una psicoterapia e cosí via, sin anche favorendo l'insorgere di una depressione, allora i farmaci per o meglio contro l'ansia sono di grande aiuto. Vi sveleró la mia classifica personale, che si basa su studi, linee guida internazionali ma soprattutto la mia esperienza clinica (ovvero il responso dei pazienti).

ATTENZIONE: ANCHE NEL MOMENTO IN CUI SI RICEVANO PSICOFARMACI CONTRO L'ANSIA, OGNI SFORZO DEVE ESSERE RIVOLTO ALLA STABILIZZAZIONE DEL PAZIENTE PER RENDERGLI POSSIBILE L'INIZIO DI UNA RISOLUTIVA PSICOTERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE.

CASO A: BASTANO FARMACI AL BISOGNO
Il paziente soffre solo 1-2 volte a settimana di attacchi d'ansia "paralizzanti", legati o meno a determinate situazioni. Il paziente decide di prendere qualcosa al bisogno per calmarsi, o prima (nota il progressivo aumento del suo stato psicovegetativo) o durante (se l'attacco è molto forte), o dopo (se l'attacco si protrae a lungo)

I livello: farmaci che non creano dipendenza: in soggetti sotto i 65 anni PROMETAZINA 25 mg fino a 3 volte al giorno o CLORPROTIXENE (attenti al QT, ECG necessaria) 15 mg fino a 3 volte al giorno; in soggetti sopra i 65 anni PIPAMPERONE 20 mg fino a 2 volte al giorno. Se paziente non risponde passare a QUETIAPINA 12,5- 25 mg fino a 2 volte al giorno.

II livello: Farmaci che creano dipendenza (paziente non risponde al livello I): TAVOR 0,5-1 mg fino a 4 volte al giorno o equivalenti benzodiazepine a emivita NON lunga (Alprazolam eccetera). Regola empirica: paziente che prende per meno di 5 volte al mese Benzodiazepine non è a rischio di sviluppare una dipendenza da queste (STRADA RISCHIOSA)

CASO B: NECESSARIA TERAPIA PROTETTIVA DI BASE
Il paziente soffre quotidianamente di forti attacchi d'ansia, con le conseguenze già descritte all'inizio dell'articolo.

LIVELLO 0: Provare con un fitofarmaco (farmaco di origine vegetale): se gli attacchi ("cronici" come nell'ansia generalizzata o acuti come nel disturbo di panico con o senza agorafobia) sono presenti durante il giorno Lasea 80 mg al mattino, se sono presenti anche la sera/notte Valeriana. Anche una combinazione dei due può essere sensata.

I LIVELLO, se non aiutano i fitofarmaci dopo 3 settimane di assunzione:
SSRI con dosaggi simili rispetto ai dosaggi normali per depressione ad es. Sertralina (a 50 mg, no se si hanno problemi gastrointestinali) o Escitalopram (10 mg, attenzione al QT, ECG di controllo necessaria) o Fluoxetina (da 20 mg, attenzione a QT o interazione con altri farmaci); Nei pazienti sessualmente attivi consiglio piuttosto farmaci che non siano SSRI o SNRI, come Bupropione, Agomelatina, Moclobemide, Mirtazapina (per vedere le altre proprietá di questi farmaci andare piú sotto)(per Triciclici dati ambivalenti, sconsigliati come prima scelta).

Disturbo d'ansia severo con disturbi del sonno--) Mirtazapina, prima provandola NON COMBINATA CON i farmaci sopra indicati, altrimenti IN COMBINAZIONE;

Disturbo d'ansia moderato con gravi problemi del sonno e paziente che tende a ingrassare--) Agomelatina (attenzione ai valori epatici, controlli necessari);

Disturbo d'ansia in paziente con problemi epatici ---) Milnacipran (SNRI, controindicato se il paziente ha disturbi renali);

II LIVELLO, ovvero Disturbo d'ansia severo che non ha risposto al primo antidepressivo assunto per 4 settimane (né alla psicoterapia)

1) se ci sono disturbi del sonno, aggiungere Mirtazapina la sera al primo antidepressivo;

2) se non ci sono disturbi del sonno, sospendere il farmaco e iniziare Venlafaxina fino ad alte dosi (SNRI, é uno dei pochi antidepressivi dov‘ é sensato farlo, se a minori dosaggi non c’é risposta!);

1) + 2) grave disturbo dove SSRI o Mirtazapina da soli non bastano: Venlafaxina ad alte dosi + Mirtazapina ad alte dosi;

Bonus) se il paziente ha anche tratti borderline o narcisisti e/o in generale problemi di rimuginazione durante il giorno o la sera e/o problemi di sonno e/o tensione psichica alta e/o problemi di regolazione delle sue emozioni---) Venlafaxina o Sertralina (no Escitalopram o Fluoxetina, in quanto anche loro allungano il QT) + Quetiapina (attenzione, puó allungare il QT, ECG di controllo necessaria) o Aripripazolo (non favorisce il sonno come Quetiapina, ma non causa aumento di peso): sono entrambi antipsicotici atipici;

III LIVELLO: Nonostante gli interventi riportati su, il disturbo resta:
Aggiungere Pregabalina 25 fino a 100 mg 2-3 volte al giorno; oppure

sospendere tutti gli altri farmaci e iniziare una terapia con un triciclico come Clomipramina a medio/alto dosaggio (solo in soggetti sani sotto i 60 anni possibile) oppure

sospendere tutti gli altri farmaci, aspettare 2 settimane (5 se si prendeva Fluoxetina, ha un'emivita piú lunga) e iniziare una terapia con Moclobemid (non combinabile con altri psicofarmaci)

NEI DISTURBI D'ANSIA, DOPO RISPOSTA POSITIVA AL PSICOFARMACO, NE È CONSIGLIATA L'ASSUNZIONE PER 6 MESI- 1 ANNO, ANCHE SE LA REMISSIONE È STATA RAGGIUNTA PRIMA DI
QUESTO PERIODO; DOPODICHÉ NELL'ARCO DI 6 SETTIMANE SCALARE E SOSPENDERE.
IN CASO DI RECIDIVE ASSUMERE L'AD PER DUE ANNI. ATTENZIONE PERÒ: ANTIDEPRESSIVI ASSUNTI PER ANNI POSSO DIVENTARE DEPRESSOGENI E FAVORIRE RICADUTE, È SEMPRE MEGLIO PROVARE, GIÀ DOPO UN ANNO D'ASSUNZIONE, A SOSPENDERE IL FARMACO!