F1 Dipendenze
1) SINTOMI
«Per dipendenza si intende una modalità patologica d’uso della sostanza che conduce a menomazione e a disagio clinicamente significativi, come manifestato da tre (o più) delle condizioni seguenti, che ricorrono in un qualunque momento dello stesso periodo di 12 mesi:
- tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti:
- il bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere l’intossicazione o l’effetto desiderato;
- un effetto notevolmente diminuito con l’uso continuativo della stessa quantità della sostanza;
- astinenza, come manifestata da ciascuna dei seguenti:
- la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza
- la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza;
- la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto;
- desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza;
- una grande quantità di tempo viene spesa nel procurarsi la sostanza (per esempio, recandosi in visita da più medici o guidando per lunghe distanze), ad assumerla (per esempio, fumando “in catena”), o a riprendersi dai suoi effetti;
- interruzione o riduzione di importanti attività sociali, lavorative e ricreative a causa dell’uso della sostanza;
- uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema persistente o ricorrente, di natura fisica o psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza (per esempio, il soggetto continua ad usare cocaina malgrado il riconoscimento di una depressione indotta da cocaina, oppure continua a bere malgrado il riconoscimento del peggioramento di un’ulcera causato dell’assunzione di alcol)»
(DSM-IV-TR, Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, text revision, pp. 219-220)
2)TRATTAMENTO DELLA DIPENDENZA DA BENZIODIAZEPINE
Le benzodiazepine sono tra i farmaci più utilizzati in Italia e vengono purtroppo prescritti come caramelle: per ogni tipo di disturbo, per lunghi periodi di tempo, senza che vengano considerati i loro gravi effetti indesiderati a breve e lungo termine (perdita autonomia e autostima, peggioramento e generalizzazione a lungo termine del disturbo di base, disturbi sessuali, appiattimento affettivo, appiattimento cognitivo, cambiamento della propria personalità, perdita di interessi, perdita del proprio ruolo sociale, demenza irreversibile per citarne alcuni). Ci sono pazienti che ormai non possono più immaginarsi di viverne senza, ed in effetti, come tutte le droghe, è difficile uscirne senza un piano adeguato.. e molta forza di volontà. Ma uscirne si può, anzi si deve. Le benzodiazepine sono difatti da considerare solo farmaci d'emergenza, da prescrivere in casi in cui il paziente è in pericolo di vita, per periodi di tempo non piú lunghi di 4-6 settimane. Al di là delle 4-6 settimane il pericolo di sviluppare una dipendenza (se ne ha bisogno sempre di più, perché hanno sempre meno effetto) diventa altissimo.
PREMESSE PER COMINCIARE SCALAGGIO E SOSPENSIONE
1)verificare che il paziente non rappresenti un pericolo per sé o per gli altri (psicosi acuta, pensieri suicidari, epilessia, eccetera)
2) verificare che il paziente sia stabile e abbia una buona terapia (farmacologica e psicoterapeutica) per il suo disturbo di base
3) verificare che il paziente abbia un buon medico di fiducia che lo segua nella disintossicazione da benzodiazepine
4) verificare che il paziente conosca i sintomi d'astinenza e che abbia una buona copertura di farmaci al bisogno, come sotto riportato:
i sintomi d'astinenza insorgono generalmente due o tre giorni dopo la sospensione dell'uso , ma con i farmaci a lunga azione, quali il diazepam, la latenza prima dell'esordio può essere di cinque o sei giorni.
· iperattività autonomica (ad esempio, sudorazione o frequenza cardiaca superiore a 100, fascicolazioni muscolari, crisi epilettiche)
· aumento del tremore alle mani
· insonnia, ansia, disforia
· nausea o vomito
· allucinazioni o illusioni transitorie visive, tattili o uditive
· agitazione psicomotoria
· ansia
PER QUESTO È FONDAMENTALE NON INTERROMPERE L'ASSUNZIONE DI BENZODIAZEPINE BRUSCAMENTE, MA SCALARLE SU PERIODI DI TEMPO PROLUNGATI (VEDI PIÚ SOTTO)
Farmaci al bisogno per combattere l'insonnia/ansia/irrequietezza causati dalla riduzione e/o sospensione delle benzodiazepine:
----- in soggetti sotto i 65 anni
PROMETAZINA 10- 25 mg fino a 6 volte al giorno oppure CLORPROTIXENE (attenti al QT, ECG necessaria) 15 mg fino a 6 volte al giorno oppure PROTIPENDILE 40 fino a 80 mg (attenti al QT, soprattutto nei disturbi di sonno) oppure DOXEPINA 25-50 mg (soprattutto nei disturbi di sonno)
-------in soggetti sopra i 65 anni
PIPAMPERONE 20 mg fino a 4 volte al giorno (alternativa Melperone 25 mg fino a 4 volte al giorno, attenti al QT, ECG necessaria).
BONUS: Se paziente non risponde ai farmaci su riportati passare a QUETIAPINA 12,5- 25 mg fino a 4 volte al giorno (attenti al QT, ECG necessaria)
SCALARE BENZODIAZEPINE CON LA REGOLA DEL 15-20%:
--- Se paziente prende benzodiazepine da 1-3 settimane: ogni giorno ridurre dose giornaliera del 15-20%, ad es. Diazepam mg 10-10-10-10 viene ridotto al giorno 1 a mg 10-5-5-10, poi al giorno 2 a mg 5-5-5-10, poi al giorno 3 a mg 5-5-5-5 e cosí via.
Se paziente prende benzodiazepine da 4-6 settimane: ogni tre giorni ridurre dose giornaliera del 15- 20%
Se paziente prende benzodiazepine da 6-12 settimane: ogni cinque giorni ridurre dose giornaliera del 15-20%
Se paziente prende benzodiazepine da più di 12 settimane: ogni sette giorni ridurre dose giornaliera del 15-20%
Se un passo risulta essere troppo brusco (ovvero appaiono sintomi giá descritti su) restare qualche giorno con la dose precedente all'ultima riduzione e solo dopo ricominciare a scalare/ridurre.
Dopodiché, sospendere... ce l'avete fatta!
DIAGNOSI DOPPIA
1) SINTOMI
Un paziente ha diagnosi doppia nel momento in cui soffre di
1) abuso o dipendenza da una o più sostanze psicotrope (secondo l'ICD-10, ad esempio dipendenza da alcol) piú
2) un altro disturbo mentale (secondo l'ICD-10, ad esempio depressione, disturbi d'ansia, disturbo da stress post-traumatico, ecc.)
Nell'ICD-10 o nel DSM-V: il termine doppia diagnosi non viene utilizzato
Diagnosi differenziale: disturbo psicologico causato dalla sostanza! (ad esempio durante o immediatamente dopo l'assunzione di una sostanza - ad esempio intossicazione da alcol - o ritardato per più di due settimane dall'assunzione della sostanza - ad esempio disturbo psicotico correlato alla sostanza)
Epidemiologia
• Disturbi mentali--) DD 29%
• Disturbi legati all'alcol--) DD 45%
• Disturbi legati alla droga--) DD 72%
Diversi modelli di interazione dipendenza/disturbo mentale
Dipendenza -----) Disturbo mentale
Disturbo mentale ----) Dipendenza
Disturbo mentale (--------) Dipendenza (base per la terapia integrativa: lavoro sulla dipendenza, sul disturbo psichico e, soprattutto, sulle loro interazioni!)
2) TERAPIA DI SCELTA: TERAPIA INTEGRATIVA
Indicazione: nonostante il paziente cessi di consumare la sostanza per piú di 4-6 settimane, il disturbo psichico (depressione, psicosi eccetera) resta.
Contiene tecniche terapeutiche che combinano, modificano e integrano interventi tipici dei disturbi mentali e dei disturbi da uso di sostanze: ristrutturazione cognitiva, autoistruzione, confronto con stimoli, risoluzione deiproblemi, gestione dello stress, training delle competenze sociali, ecc.
Ad esempio, il training delle competenze sociali per pazienti con disturbo d'ansia e disturbo da uso di sostanze viene utilizzato non solo per costruire relazioni interpersonali, ma anche per apprendere come evitare l'uso di sostanze nelle situazioni sociali.