Valutazione rischio psicofarmaci in pazienti con disfunzione epatica

ANTIDEMENTIVI: Basso rischio: memantina, rivastigmina; Moderato: Donepezil; Alto: galantamina,

ANTIDEPRESSIVI: Basso: Erba di San Giovanni, Milnacipran, SSRI, Tianeptina; Moderato: bupropione, duloxetina, moclobemide, mirtazapina, trazodone, venlafaxina, vortioxetina; alto: agomelatina (indipendente dalla dose), tranilcipromina, triciclici (TCA)

ANTIPSICOTICI: Basso: Amisulpride, Sulpiride; Moderato: Aripiprazolo, Melperone, Pipamperone, Aloperidolo, Fluspirilen, Olanzapina, Paliperidone, Quetiapina, Risperidone, Sertindol, Ziprasidone, Zuclopentixol; Elevato: clozapina, fenotiazine.

ANSIOLITICI: Basso: benzodiazepine a breve durata d'azione (ad es. lorazepam, oxazepam), pregabalina; Moderato: BZD a lunga durata d'azione, melatonina, opipramolo, zaleplon, zolpidem, zopiclone;

STABILIZZATORI DELL'UMORE: Basso: Litio; Moderato: carbamazepina, lamotrigina, Alto: valproato (dose indipendente),

ALTRI PSICOFARMACI: Moderato: acamprosato, naltrexone, topiramato, clometiazolo, nalmefene, atomoxetina, avanafil, buprenorfina, disulfiram, modafanil, metadone, metilfenidato, morfina solfato, nicotina, sildenafil, tadalafil, vardenafil. 

Valutazione rischio psicofarmaci in pazienti con  disfunzione renale

ANTIDEMENTIVI: Basso rischio: Galantamina; moderato: donepezil, memantina, rivastigmina.

ANTIDEPRESSIVI:  Basso rischio: agomelatina, erba di San Giovanni, moclobemide, SSRI, triciclici (TCA), vortioxetina; Moderato: bupropione, duloxetina, mirtazapina, tranilcipromina, tianeptina, trazodone, venlafaxina, Alto: milnacipran,

ANTIPSICOTICI:  Basso rischio: Aloperidolo, Melperone, Olanzapina, Pipamperone, Quetiapina, Sertindolo,  Moderato: Aripiprazolo, Clorprotixene, Flupentixolo, Fluspirilene, Paliperidone, Fenotiazine, Risperidone, Ziprasidone, Zuclopenthixolo; Alto: amisulpride, clozapina, sulpiride;

ANSIOLITICI: Basso rischio: lorazepam, zaleplon, zolpidem, zopiclone; Moderato: maggiorparte BZD, melatonina, opipramolo; Alto: alprazolam, oxazepam, pregabalin

STABILIZZATORI DELL'UMORE: Basso rischio: Valproato; Moderato: carbamazepina, gabapentina, lamotrigina; Alto: litio

ALTRI PSICOFARMACII: Basso rischio: atomoxetina, nicotina; Moderato: Naltrexone, topiramato, clometiazolo, nalmefene, avanafil, buprenorfina, disulfiram, modafanil, metadone, metilfenidato, morfina solfato, sildenafil, tadalafil, vardenafil; Alto: acamprosato. 

PSICOFARMACI IN GRAVIDANZA (In preparazione)

PREMESSE:

- Una psicofarmacoterapia durante gravidanza e allattamento richiede un' accurata analisi tra rischio di esposizione del bambino al farmaco da un lato e rischio di recidiva del disturbo psichico della madre dopo sospensione del farmaco dall'altro lato
- Un disturbo psichiatrico non trattato rappresenta un rischio per la gravidanza
- Non ci sono psicofarmaci approvati per la gravidanza
- I rischi di una psicofarmacoterapia in gravidanza sono legati a 1) Teratogenitá (ad es. malformazioni strutturali) e tossicitá fetale, 2) Sindrome perinatale/tossicitá neonatale, 3) rischio di sviluppo disturbi comportamentali in seguito, 4) rischi durante allattamento (passaggio del farmaco dal corpo della madre nel latte materno)
- Effetti nocivi dei psicofarmaci sul bambini (in utero o allattato) non sono IN NESSUN MOMENTO escludibili, in quanto tutti i psicofarmaci possono passare la placenta e andare nel latte materno!
- Un trattamento con psicofarmacii in particolare nel primo trimestre di gravidanza dovrebbe essere tollerato solo sei i rischi per la madre e/o feto legati al disturbo psichico superano i rischi legati al trattamento farmacologico
- Prima della somministrazione di farmaci in gravidanza o durante l'allattamento ci dovrebbe essere un buon scambio di informazioni tra psichiatra, ginecologo e pediatra
- Il parto dovrebbe avvenire in un ospedale multidisciplinare
- Una gravidanza puó mutare considerevolmente la farmacocinetica dei psicofarmaci: in generale, la concentrazione ematica dei farmaci diminuisce con l'avanzare della gravidanza, ma ci sono anche eccezioni a questa regola. Prima di somministrare un farmaco in gravidanza é NECESSARio conoscerne la farmacocinetica.
- La misura della concentrazione di uno psicofarmaco in gravidanza (TDM) é uno strumento fondamentale per migliorare l'effetto di un farmaco in gravidanza e monitorare l'esposizione del feto allo stesso

ANTIDEPRESSIVI, REGOLE GENERALI

- Preferire monoterapia
- Dosaggio basso
- Monitorare (fluttuazioni della) concentrazione ematica durante la gravidanza. cercando di tenerla bassa (ma nell'intervallo terapeutico)
- Considerare eventuali interazioni con altri farmaci
- Evitare di interrompere la terapia bruscamente

Antidepressivi triciclici: genericamente controindicati in gravidanza.
1)RISCHIO DI MALFORMAZIONI FETALI Specifiche malformazioni fetali non possono essere escluse al 100%, aumentato rischio di aborti, anche aumento di nascite premature.
2)TOSSICITÀ NEONATALE Sono state segnalate convulsioni neonatali in bambini nati da madri che avevano assunto triciclici in gravidanza. Anche "l'interruzione dei triciclici per il feto " a seguito del parto é correlata con
sindrome d'astinenza (nel 30% dei nascituri) e quindi con tachicardia, irrequietezza, agitazione, attacchi epilettici.
3)ALLATTAMENTO Passano nel latte materno, anche se in piccole quantitá.
4)RISCHIO COMPORTAMENTALE: Non é ancora chiaro se bambini esposti a triclici durante la gravidanza abbiano un rischio aumentato o meno di sviluppare Autismo.
DOPO ATTENTA VALUTAZIONE PRO/CONTRO FARMACI DI PRIMA SCELTA: nessuno

 

Antidepressivi SSRI: le donne che assumono SSRI e interrompono l'assunzione a causa della gravidanza (senza altre misure di supporto come la psicoterapia) corrono un rischio maggiore di ricaduta nella depressione. Gli SSRI sono generalmente farmaci relativamente sicuri durante la gravidanza. La depressione non trattata è associata a un rischio più elevato di parto prematuro e a un peso inferiore alla nascita del bambino. Tuttavia, gli SSRI comportano anche dei rischi e tra gli SSRI ci sono sostanze che dovrebbero essere evitate a tutti i costi (la paroxetina e la fluoxetina non dovrebbero essere prescritte nuovamente). Per informazioni generali (PRO/CON) leggere l'inizio di questo articolo. 

1)RISCHIO DI MALFORMAZIONI FETALI: passano la placenta, determinando un aumentato rischio per il feto di: anencefalie, craniostenosi, onfalocele, displasia dei reni, gravi difetti cardiaci, eccetera (soprattutto - ma non solo - quando gli SSRI vengono assunti nei primi mesi della gravidanza. Se la madre assume durante la gravidanza SSRI + Alcol, il rischio per il bambino di sviluppare una sindrome alcolica fetale é aumentato di 10 volte! Se la madre assume durante la gravidanza SSRI +Benzodiazepine, il rischio per il bambino di sviluppare anomalie cardiovascolari é notevolmente aumentato (piú dei soli SSRI)
2)TOSSICITÀ NEONATALE Come per i triciclici, "l'interruzione degli SSRI nel feto" a seguito del parto é correlata con sindrome d'astinenza (15-30% dei casi) e quindi con tachicardia, irrequietezza, agitazione, attacchi epilettici, coliche, irritabilità, aumento della frequenza respiratoria (di solito la sindrome é transitoria e benigna). Donne che assumono a partire dalla ventesima settimana di gravidanza SSRI determinano nel futuro nascituro un aumentato rischio di sviluppo di ipertensione polmonare permanente.

3) RISCHI CONNESSI ALL'ALLATTAMENTO: Passano nel latte materno, anche se in piccole quantità. Esiste il rischio di accumulo con fluoxetina.
4) COMPORTAMENTO A LUNGO TERMINE ED EFFETTI SULLO SVILUPPO: rischio 3 volte maggiore di sviluppare autismo nei bambini le cui madri hanno assunto SSRI nel primo trimestre.

DOPO ATTENTATA VALUTAZIONE PRO/CONSTRO FARMACI DI PRIMA SCELTA: Sertralina, Citalopram. Da evitare: paroxetina e fluoxetina 

Inibitori MAO (moclobemide, tranilcipromina)
Controindicato in gravidanza a causa di possibili crisi ipertensive !
1) RISCHIO DI DIFETTI FETALI: dati insufficienti, controindicato
2) TOSSICITÀ NEONATALE IN GRAVIDANZA: dati insufficienti, controindicati
3) RISCHI ASSOCIATI ALL'ALLATTAMENTO AL SENO: Dati insufficienti, controindicati
4) COMPORTAMENTO A LUNGO TERMINE ED EFFETTI SULLO SVILUPPO:
dati insufficienti, controindicati
DOPO ATTENTI TEST PRO/CONSTRO FARMACI DI PRIMA SCELTA: Nessuno

Altri antidepressivi (venlafaxina, mirtazapina, bupropione, agomelatina):
dati contraddittori/insufficienti, controindicati

Recentemente il Ministero della Salute Canadese si è espresso con un importante avviso circa gli effetti collaterali di antidepressivi come bupropione, citalopram, fluoxetina, fluvoxamin, mirtazapina, paroxetina, sertralina e venlafaxina. Le segnalazioni internazionali e canadesi rivelano che alcuni neonati, le cui madri avevano assunto tali farmaci durante la gravidanza, hanno sviluppato complicanze alla nascita e sintomi che comprendono: difficoltà nell'alimentarsi e/o nella respirazione, convulsioni, rigidità muscolare, itterizia e pianto costante. Questi sintomi sono causati sia da un effetto avverso dell'antidepressivo sul bambino sia come sindrome d'astinenza dovuta a improvvisa interruzione della terapia nella madre.
Vista la nota informativa è opportuno fare un po' di chiarezza circa l'uso di questo gruppo di antidepressivi. Occorre precisare che, benché fino ad oggi non sono molte le informazioni sulla sicurezza dei farmaci antidepressivi utilizzabili in gravidanza, le uniche informazioni provengono da studi condotti sulla fluoxetina (Fluoxeren, Prozac) considerato come farmaco target della categoria. I problemi neonatali più comuni dopo esposizione materna a fluoxetina sono agitazione, irritabilità, ipotonia o ipertonia, iperreflessia, sonnolenza, problemi di suzione e pianto persistente; meno comunemente possono comparire ipoglicemia, difficoltà respiratoria, anomalie della termoregolazione e convulsioni. In alcuni studi è inoltre emerso che l'assunzione di fluoxetina durante il terzo trimestre di gravidanza potrebbe causare parti prematuri e lunghezza e peso alla nascita inferiori. E' stato segnalato anche un caso di aritmia cardiaca asintomatica in un neonato esposto a fluoxetina durante il terzo trimestre di gravidanza. I problemi dei neonati normalmente si manifestano entro i primi 5 giorni di vita e, generalmente, scompaiono spontaneamente dai 5 giorni alle 6 settimane. In tutti i casi, i bambini erano stati esposti in utero all'assunzione del farmaco durante tutto il periodo gestazionale o nell'ultimo trimestre. Esite qualche segnalazione anche per la paroxetina (Sereupin, Seroxat): uno studio condotto da un centro Canadese sulle gestanti ha dimostrato che su 55 neonati esposti a paroxetina alla fine della gestazione, 12 presentavano complicazioni alla sospensione del trattameno, inclusi 9 casi di alterazioni respiratorie, 2 casi di ipoglicemia ed 1 caso di ittero. Si pensa che tale sintomatologia possa essere legata ad una sindrome d'astinenza.

Litio 

1) RISCHIO DI MALFORMAZIONE FETALE. Controindicato. Aumento del rischio di malformazioni cardiache congenite. Aumento del tasso di aborto.
2) TOSSICITÀ NEONATALE L'avvelenamento del neonato è possibile, soprattutto se la litemia materna non è strettamente controllata.
 3) RISCHI ASSOCIATI ALL'ALLATTAMENTO AL SENO: Controindicato. Passa nel latte materno e può causare avvelenamento nel neonato.
4) COMPORTAMENTO A LUNGO TERMINE ED EFFETTI SULLO SVILUPPO:
  Non sono stati osservati rischi per lo sviluppo negli esseri umani che hanno assunto litio attraverso la madre durante la gravidanza. 

Antiepilettici

1) RISCHIO DI MALFORMAZIONI FETALI: Controindicato in gravidanza in quanto aumenta il rischio di malformazioni congenite (valproato, carbamazepina, topiramato, lamotrigina, anche se quest'ultima meno degli altri preparati).
2) TOSSICITÀ NEONATALE dati contrastanti/insufficienti, controindicato
3) RISCHI ASSOCIATI ALL'ALLATTAMENTO AL SENO: Generalmente controindicato.
4) COMPORTAMENTO A LUNGO TERMINE ED EFFETTI SULLO SVILUPPO:
QI/intelligenza più bassa nei bambini le cui madri hanno assunto farmaci antiepilettici durante la gravidanza (vale anche per la lamotrigina!).
DOPO ATTENTI TEST PRO/CONSTRO FARMACO DI PRIMA SCELTA: Lamotrigina 

Antipsicotici

1) RISCHIO DI MALFORMAZIONI FETALI: Se possibile, evitare AP nel 1° trimestre, tutti gli antipsicotici attraversano la placenta, in ordine crescente: quetiapina, risperidone, aloperidolo, olanzapina. Il tasso di malformazioni è compreso tra il 3 e il 10% e aumenta anche il rischio di aborto. Da evitare aripripazolo, prometazina, sospensioni a rilascio prolungato. Consigliato TDM.
2) TOSSICITÀ NEONATALE: Disturbi extrapiramidali (tremore, irrequietezza motoria) segnalati con AP classici (aloperidolo, flupentixolo, ecc.) ma anche con olanzapina e risperidone. Se esposti ad olanzapina, il peso alla nascita sarà più elevato. La clozapina aumenta il rischio di sindrome di floppy-infant-syndrom. 

3)RISCHI ASSOCIATI ALL'ALLATTAMENTO: Olanzapina e quetiapina sono le sostanze più sicure, aloperidolo, risperidone e zuclopentixolo sono accettabili. Evitare la clozapina! (agranulocitosi)
4) EFFETTI COMPORTAMENTALI E SVILUPPO A LUNGO TERMINE: mancano studi.
DOPO ATTENZIONE FARMACI DI PRIMA SCELTA PRO/CONS: in gravidanza quetiapina, olanzapina, risperidone e aloperidolo; Olanzapina e quetiapina sono accettabili durante l'allattamento. 

Ansiolitici (benzodiazepine)

1) RISCHIO DI MALFORMAZIONI FETALI: Sono controindicati nei primi 3 mesi di gravidanza. Possono causare palatoschisi. Nessun rischio è stato ancora dimostrato per lo zopiclone.
2)TOSSICITÀ NEONATALE: Causano diversi problemi nel neonato, tra cui difficoltà respiratorie e sindrome da astinenza alla nascita, se utilizzati in modo continuativo negli ultimi tre mesi di gravidanza. 

3)RISCHI ASSOCIATI ALL'ALLATTAMENTO AL SENO: Controindicato. Vengono escreti nel latte materno e possono causare grave sonnolenza, perdita di peso, danni al fegato e danni psicomotori nei bambini allattati al seno.
  4) COMPORTAMENTO ED EFFETTI SULLO SVILUPPO A LUNGO TERMINE: In alcuni casi, hanno comportato un leggero ritardo nello sviluppo psicomotorio del bambino. Esistono anche prove dello sviluppo di disturbi da dipendenza nei bambini esposti.
DOPO ATTENTA VALUTAZIONE A PRO/CONTRO DEL FARMACO DI PRIMA SCELTA: Lorazepam 

Le benzodiazepine attraversano la placenta. Se la madre le ha assunte regolarmente, anche a dosi terapeutiche, negli ultimi mesi della gravidanza possono causare complicazioni nel neonato. Il feto ed il neonato metabolizzano molto lentamente le benzodiazepine e nell’organismo del neonato possono persistere concentrazioni apprezzabili di benzodiazepine, fino a due settimane dopo la nascita. La conseguenza, in cui si può incorrere, può essere la sindrome del “floppy infant” con ipotonia muscolare, eccessiva sedazione ed incapacità di poppare. I sintomi di astinenza possono svilupparsi dopo circa due settimane con ipersensibilità, pianto stridulo e difficoltà di alimentazione.
Se somministrate in dosi terapeutiche, non sembra che le benzodiazepine possano incrementare il rischio di gravi malformazioni congenite. Tuttavia, l’uso prolungato da parte della madre può arrivare a ritardare lo sviluppo intrauterino fetale e ritardare lo sviluppo cerebrale. Questo aumenta la preoccupazione che, in futuro, questi bambini siano più propensi a problematiche tipo: deficit di attenzione, iperattività, difficoltà di apprendimento e tutto lo spettro di disordini autistici.