F5 Disturbi del sonno
1) SINTOMI
Il Disturbo di Insonnia consiste in una condizione di insoddisfazione relativa alla quantità o alla qualità del sonno. E’ caratterizzata da:
difficoltà nell’iniziare il sonno
difficoltà nel mantenere il sonno
L’insonnia è un disturbo soggettivo in quanto si riferisce al senso soggettivo di difficoltà ad addormentarsi, a mantenere il sonno, o di cattiva qualità del sonno.
Nonostante l’insonnia sia definita un disturbo del sonno, ha ripercussioni che si estendono anche oltre il periodo di sonno, interessando significativamente il periodo di veglia. Infatti, le persone che soffrono di disturbi del sonno, lamentano sonnolenza diurna e un peggioramento delle loro capacità lavorative (Morin, 1993).
Coloro che soffrono di insonnia, rispetto agli individui che non presentano insonnia, riportano anche elevati livelli di ansia e depressione.
L’insonnia può rappresentare quindi, un fattore di rischio o un fattore causale per lo sviluppo di alcuni disturbi psichiatrici (Harvey, 2001; Lichstein, 2000)
È quindi importante saperla trattare bene, in tempo.
2) TERAPIA DI SCELTA: MIGLIORARE L'IGIENE DEL SONNO + PSICOTERAPIA
(SOLO SE NON C'É RISPOSTA RICORRERE A TERAPIA FARMACOLOGICA, VEDI PIÚ GIÚ)
1: Dormire solo quanto è necessario per sentirsi riposati il giorno successivo
2: Svegliarsi alla stessa ora ogni giorno, 7 giorni su 7
3: Effettuare regolarmente attività fisica tranne nelle tre ore precedenti all’orario di addormentamento
4: Assicurarsi di avere una camera da letto comoda, buia e silenziosa.
5: Assicurarsi che la temperatura della camera da letto durante la notte sia confortevole (tra i 16-23 gradi).
6: Consumare i pasti regolarmente e non recarsi a letto se affamati
7: Evitare di bere troppo la sera
8: Eliminare i prodotti che contengono caffeina nelle 6 ore che precedono l’andare a letto.
9: Evitare di assumere alcolici, specialmente la sera
10: Evitare di fumare
11: Evitare di portarsi “i propri problemi a letto” (scriviteli su un Block Notes e dí a te stesso: "questi problemi li risolvi domani!" )
12: Evitare di effettuare pisolini durante il giorno!
Il trattamento integrato dell’insonnia prevede l’impiego di diverse tecniche di intervento, la cui scelta di utilizzo viene effettuata in base a quanto emerso dalla valutazione iniziale:
- Restrizione del sonno: si tratta di una tecnica che mira a far coincidere il tempo trascorso a letto dal paziente con il tempo effettivamente passato dormendo.
- Controllo dello stimolo: ha l’obiettivo di estinguere l’associazione del letto e della camera da letto con attività incompatibili con il sonno (per es. guardare la tv o pianificare la giornata lavorativa dell’indomani).
- Ristrutturazione cognitiva: procedura per modificare le convinzioni e le aspettative disfunzionali sul sonno.
- Tecniche di rilassamento e distrazione immaginativa.
TERAPIA FARMACOLOGICA
PRIMA STRATEGIA: Aggiungere un fitofarmaco come LASEA o VALERIANA oppure provare con MELATONINA (tuttavia la sua somministrazione è indicata solo per gli individui che presentano livelli ridotti di tale ormone).
SECONDA STRATEGIA: gli interventi sopra indicati non bastano: ci sta sfuggendo un disturbo alla base dei disturbi del sonno---) Trattare il disturbo alla base (ad esempio psichiatrico come depressione, d'ansia, psicosi), internistico (ad es. problemi alla tiroide, sindrome da apnea notturna!), neurologico (ad es. Restless-Legs-Syndrome, Parkinson, lombosciatalgia), eccetera
AD ESEMPIO DISTURBO DEPRESSIVO O D'ANSIA ALLA BASE DEL DISTURBO DI SONNO: PAZIENTE RICEVE GIÁ PSICOFARMACI ED É GIÁ SOTTO PSICOTERAPIA: HA TUTTAVIA ANCORA PROBLEMI D'INSONNIA
CASO A. Il paziente soffre solo 1-2 volte a settimana di disturbi del sonno (legati ad es. a determinate situazioni, ad es. la domenica ha problemi a dormire in quanto lunedí si lavora)
- I livello: aggiungere alla terapia base farmaci che non creano dipendenza: in soggetti sotto i 65 anni PROMETAZINA 25 mg fino a 3 volte al giorno o CLORPROTIXENE (attenti al QT, ECG necessaria) 15 mg fino a 3 volte al giorno oppure Protipendile 40 fino a 80 mg (attenti al QT); in soggetti sopra i 65 anni PIPAMPERONE 20 mg fino a 2 volte al giorno (alternativa Melperone). Se paziente non risponde passare a QUETIAPINA 12,5- 25 mg fino a 2 volte al giorno.
-II livello: aggiungere alla terapia base farmaci che creano dipendenza (paziente non risponde al livello I): Zopiclon 3,75 fino a 7,5 mg (alternativa: Zolpidem)
CASO B: Il paziente soffre quotidianamente di disturbi del sonno: CAMBIARE TERAPIA DEL DISTURBO DI BASE
Opzione A---)Aggiungere Mirtazapina la sera al primo antidepressivo se possibile, ad es. se è un ssri, un snri o Bupropione: 7,5 fino a 15 mg é la dose consigliata nei disturbi del sonno
Opzione B---) Paziente tende a ingrassare o non vuole altri tipi di effetti collaterali--) Agomelatina (attenzione ai valori epatici, controlli necessari): 25 fino a 50 mg solo o in combinazione la sera
Opzone C---) Se il paziente ha piuttosto tratti borderline o narcisisti e/o in generale problemi di rimuginazione durante la sera e/o tensione psicofisica alta e/o problemi di regolazione delle sue emozioni---) Quetiapina (attenzione, puó allungare il QT, ECG di controllo necessaria) fino a 150 mg la sera, solo o in combinazione (possibile con Sertralina, Venlafaxina, Bupropione)
III LIVELLO: Nonostante gli interventi riportati su, il disturbo resta:
Sospendere tutti gli altri farmaci e iniziare una terapia con un triciclico come Trimipramina fino a 50-150 mg la sera (se soggetto sano e non anziano)
IV LIVELLO: INTERVENTO PALIATIVO: BENZODIAZEPINE A EMIVITA LUNGA, DOPO MASSIMO 4 SETTIMANE SCALARE E SOSPENDERE.
V LIVELLO: COMBINARE TUTTI I LIVELLI VISTI FINORA, SCELTA INDIVIDUALE, CONSIDERARE RISCHIO INTERAZIONI, EFFETTI COLLATERALI E SVILUPPO DIPENDENZA: EXTREMA RATIO