F31 Disturbo bipolare

1) SINTOMI:

Il disturbo bipolare (ICD-10 F31.-) è un disturbo psichico appartenente ai disturbo affettivi. La caratteristica del disturbo  bipolare è che la persona colpita oscilla tra due estremi psicologici: episodi maniacali e depressivi. Fasi emotive "euforiche" si alternano a  momenti  di svogliatezza e depressione.
​​​​​​​Di solito prevalgono le fasi in cui il malato si sente depresso. Un episodio può durare giorni, mesi o anni. La frequenza con cui si verificano gli episodi maniacali e depressivi varia da persona a persona. Se gli episodi di malattia si verificano almeno quattro volte in un anno, si parla di ciclo rapido.
Sono possibili anche forme affettive miste, in cui si presentano contemporaneamente sintomi di mania e depressione. Se le fasi maniacali sono solo lievi si parla di ipomania (disturbo bipolare II). Se le fasi maniacali sono gravi si parla di disturbo bipolare I. Quando si manifestano sintomi psicotici, ad esempio deliri di grandezza nella mania o deliri di colpa nella depressione, si parla di disturbo affettivo bipolare con sintomi psicotici.

• Episodi maniacali: le persone colpite si sentono irrequiete, iperattive, disorganizzate e potenzialmente irritabili. Durante una fase maniacale con umore molto elevato, i malati trovano sempre più difficile valutare le conseguenze del loro comportamento. Questo a volte può portare a situazioni pericolose. I segni caratteristici durante un episodio ipomaniacale o maniacale includono lo shopping sfrenato, una maggiore distraibilità e loquacità, un ridotto bisogno di sonno, promiscuità o megalomania. I parenti possono percepire le persone colpite come sconsiderate e irregolari.
• Fasi ipomaniacali: le persone colpite sperimentano uno stato d'animo migliore del solito per diversi giorni.
• Mania con sintomi psicotici o mania delirante: deliri di grandezza, allucinazioni uditive.
• Episodi depressivi: le persone colpite mostrano i tipici sintomi depressivi (vedi “Depressione”)
• Episodi misti: le persone colpite mostrano contemporaneamente sintomi tipici della deppressione e sintomi tipici della mania.

2) TERAPIA DI SCELTA: TERAPIA FARMACOLOGICA supportata da PSICOTERAPIA (COMPORTAMENTALE)

TERAPIA FARMACOLOGICA

Trattamento dell' episodio acuto (Fase A), che puó essere maniacale 1) o 2) depressivo o misto 3)

1) Trattamento di un episodio maniacale o ipomaniacale:
· Terminare un'eventuale terapia antidepressiva
· Una mania di tipo classico (euforica) puó essere trattata con Litio, Valproato a rilascio ritardato o alcuni antipsicotici (Aripiprazolo, Paliperidone (vantaggioso in Pat. con problemi epatici), Quetiapina, Risperidone, Olanzapina, Aloperidolo. Vantaggi degli antipsicotici sono la maneggevolezza, la rapiditá d'azione e una maggiore tollerabilitá.
· Una mania con tendenze aggressive risponde meglio agli antipsicotici e/o Valproato.
· Manie gravi (il paziente arriva a rappresentare un pericolo per sé o per gli altri) rispondono meglio a combinazioni: Antipsicotico/i + Litio oppure Antipsicotico/i + Valproato
· Carbamazepina é piuttosto da considerare come farmaco di seconda scelta
· Lamotrigina NON è efficace nel trattamento delle manie, nè nella loro prevenzione

2) Trattamento di una depressione bipolare acuta (ovvero il paziente ha giá avuto in passato un episodio maniacale o ipomaniacale, quindi ci troviamo senza dubbio di fronte ad una depressione bipolare).
IMPORTANTISSIMO: Quando vi arriva un paziente con una depressione esplorate per bene se abbia (avuto in passato) sintomi maniacali e quindi se vi trovate di fronte ad un paziente bipolare e non unipolare! È importante per la terapia! Vedi più sotto.

Prime considerazioni:
· Dare antidepressivi aumenta il rischio di causare una mania!
· È scientificamente dimostrato che i triciclici (Amitriptilina, Clomipramina, eccetera) non solo aumentano il rischio di indurre una mania ma anche la frequenza delle fasi potendo dare origine ad un Rapid cycling. Vanno evitati, cosí come gli SNRI come Venlafaxina o Duloxetina
· Depressioni sviluppate nel contesto di un disturbo bipolare rispondono purtroppo meno agli antidepressivi rispetto a depressioni unipolari!
· Se in un disturbo bipolare (anche se in quel momento in fase depressiva) ci sono segni di: Mania, Ipomania, Stati misti, aumentata attivitá motoria o Rapid cycling gli antidepressivi vanno evitati ad ogni modo!
· Gli antidepressivi in una depressione bipolare vanno dati SOLO se é giá presente a) uno stabilizzatore dell'umore come Litio, Valproato o
Lamotrigina oppure b) un antipsicotico atipico, come quelli visti su, per minimizzare il rischio di switch in una mania!
· Se compare una mania o ipomania, l'antidepressivo va scalato e sospeso, anche velocemente.
Trattamento:

Depressione lieve: solo in casi isolati é consigliata una terapia farmacologica antidepressiva. Interventi efficaci sono piuttosto: psicoeducazione, psicoterapia comportamentale, gruppi di auto-aiuto.

Depressioni moderate o severe (maggiori): non si puó rinunciare ad un antidepressivo. Quindi:

Opzione 1: SSRI o Bupropione + Litio o Lamotrigina (II scelta Valproato)
Nei pazienti sessualmente attivi consiglio Bupropione, gli SSRI possono dare una PSSD

Litio prima scelta se il paziente ha idee suicidarie e/o tende a sviluppare non solo fasi depressive ma anche maniacali. Implica che il paziente sia responsabile e affidabile nell'assunzione della terapia (bisogna mantenere una concentrazione costante del farmaco nel sangue).

Lamotrigina prima scelta se il paziente tende ormai da anni a sviluppare solo depressioni. Anche se idee suicidarie presenti resta prima scelta se il paziente ha paura degli effetti collaterali del Litio (nel caso dare anche benzodiazepine per 4-6 settimane). Lamotrigina è in generale meno potente del Litio. Lamotrigina NON combinabile con l'SSRI Sertralina!!! Rischio di sviluppo di dermatiti necrotizzanti!!!

SSRI o Bupropione si equivalgono nell'effetto antidepressivo, per quanto riguarda le altre caratteristiche guarda Vademecum antidepressivi.

Opzione 2: Antipsicotico Quetiapina da solo, ha effetto stabilizzante l'umore e antidepressivo, forte effetto sedativo, va preso di sera, efficacia più rapida rispetto al Litio o Lamotrigina. Prima scelta in pazienti instabili o che temono gli effetti collaterali del Litio o che preferiscono quest' opzione alla 1 o se la 1 non ha funzionato. Quetiapina non combinabile con SSRI che allungano QT come Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina, Paroxetina. Attenzione anche a combinazione con Bupropione, ECG di controllo necessarie!!!

Opzione 3: SSRI o Bupropione + un antipsicotico come Quetiapina/Olanzapina/Aripiprazolo/ Risperidone/Ziprasidone

Antipsicotici prima scelta se paziente non affidabile nell'assunzione del Litio, se i riusultati devono essere ottenuti subito, se sono concomitanti disturbi di personalità. Quando quale antipsicotico: Olanzapina se
predominano sintomi/fasi gravi e/o disturbi del sonno concomitanti, Risperidone come Olanzapina ma meno aumento di peso e meno effetto sedativo, Aripiprazolo se il paziente non vuole aumento di peso o disturbi sessuali (in un terzo dei pazienti aumenta però l'irrequietezza), Ziprasidone lo stesso (nessun disturbo sessuale o alimentare, ma ECG necessarie per rischio allungamento QT. Ziprasidone non combinabile con SSRI che allungano QT come Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina, Paroxetina. Attenzione anche a combinazione con Bupropione, ECG di controllo necessarie!!!). Quetiapina, Aripiprazolo e Ziprasidone non sono forti come Olanzapina e Risperidone.
COMBINAZIONE MOLTO UTILIZZATA IN USA: FLUOXETINA + OLANZAPINA

3)Trattamento di episodi misti e Rapid Cycling: se predominano sintomi depressivi Lamotrigina o Quetiapina, se predominano sintomi maniacali gli altri antipsicotici o Valproato. ANTIDEPRESSIVi CONTROINDICATII!!!

Fase B: terapia di mantenimento.
Dopo fase acuta e stabilizzazione del paziente é consigliato prendere il farmaco o combinazione che ha permesso questa stabilizzazione per 12 mesi.

Fase C: Profilassi di recidive (ovvero dopo Fase B, quindi dopo 12 mesi di mantenimento del farmaco, si pone la questione, se mantenere ancora il farmaco per evitare recidive/ricadute, o meno)

Ci sono argomenti a favore della Fase C
- Il rischio di recidive senza farmaci tocca il 95%
- Studi hanno mostrato che se ci sono giá state diverse recidive, in particolare diversi episodi maniacali, l'efficacia dei farmaci si riduce.

Argomenti contro Fase C
- Dopo una mania o una depressione bipolare, puó essere che la persona, anche senza farmaci, resti stabile per quattro anni (media statistica)
- Molti pazienti interrompono i farmaci che stavano prendendo come profilassi: ma interrompere farmaci per la profilassi aumenta il rischio di recidive!

Cosa fare allora?

- Se il primo episodio di malattia bipolare é stato molto severo e/o determinante un pericolo per il paziente stesso o per chi gli era vicino ---) Fase C consigliata
- Se il primo episodio di malattia bipolare NON é stato molto severo e/o determinante un pericolo per il paziente stesso o per chi gli era vicino ---) profilassi NON consigliata. Iniziare in questo caso profilassi solo dopo un SECONDO episodio di

Farmaci per la Profilassi di recidive (Fase C)
Sali di Litio a rilascio ritardato prima scelta! Litio ha anche effetto di prevenzione del suicidio (pazienti bipolari hanno un rischio 10-15 volte piú alto di suicidarsi)
Valproato indicato per la Fase C solo in quei casi in cui era giá stato utilizzato in Fase A e Fase B. Valproato ha un alto rischio teratogeno ovvero sviluppo di malformazioni nei bambini, quindi é ASSOLUTAMENTE DA EVITARE in donne fertili/che pianificano una gravidanza o donne incinta (eccetto se gli altri farmaci si sono mostrati inefficaci)
Aripiprazolo, Olanzapina e Quetiapina possono essere dati solo in quei pazienti che gli hanno giá ricevuti in Fase A e B
Lamotrigina puó essere data in pazienti bipolari che tendono ad avere episodi depressivi piú che maniacali, per evitare che ricadano in una depressione. In questo caso Lamotrigina prima scelta anche rispetto al Litio, in quanto non ha i suoi effetti collaterali. Lamotrigina non protegge da una recidiva maniacale!
Se Litio o Valproato da soli non aiutano possono essere combinati con gli antipsicotici atipici: ad esempio Quetiapina o Olanzapina + Litio o Valproato.

Quando terminare Fase C: se possibile, dopo 1-2 anni. Bisogna sempre valutare vantaggi (non più effetti indesiderati dei farmaci) e rischi (nuovo episodio maniacale, depressivo o misto)

SEMPRE: COMBINARE FARMACOTERAPIA CON PSICOTERAPIA IN TUTTE E TRE LE FASI!