F32, F33 Depressione
1) Sintomi
I 3 sintomi principali sono:
1) Umore depresso
2) Perdita di interesse, mancanza di gioia
3) Mancanza di energia, fatica
(nella depressione grave sono presenti tutti e 3)
I sintomi aggiuntivi sono:
Concentrazione e attenzione ridotte
Ridotta autostima e fiducia in se stessi
Sensi di colpa e sentimenti di inferiorità
Prospettive future negative e pessimistiche
Pensieri o azioni suicide
Disordini del sonno
Diminuzione dell'appetito
Altri possibili sintomi includono:
Mancanza di capacità di rispondere emotivamente all’ambiente
Perdita di interesse o divertimento in attività normalmente piacevoli
Risveglio mattutino
Inibizione o agitazione psicomotoria
Perdita di peso
Anche l'interesse sessuale può diminuire o scomparire (perdita della libido).
2) Terapia di scelta: psicoterapia
(completata da terapia farmacologica solo se non c'é risposta a psicoterapia e la depressione é maggiore, vedi piú giú)
Una vasta gamma di tecniche psicoterapeutiche può essere utilizzata efficacemente per trattare la depressione.
Terapia comportamentale cognitiva
La terapia comportamentale comprende una serie di tecniche ideate per aiutare il paziente a modificare comportamenti inappropriati (ad esempio incapacità di tollerare la frustrazione, di esprimere le proprie emozioni, di affrontare le esperienze apertamente, di agire in modo responsabile e cosí via).
La terapia comportamentale è correlata alla terapia cognitiva. Talvolta viene utilizzata una combinazione delle due, nota come terapia cognitivo comportamentale. La terapia cognitiva aiuta i pazienti a identificare le distorsioni nel pensiero e a comprendere come queste distorsioni portino a problemi nella loro vita. Ad esempio, le persone possono pensare in modo estremo (“o sono un vincitore o un totale fallimento”). La premessa è che i sentimenti e il comportamento delle persone sono determinati dal modo in cui interpretano le esperienze. Identificando convinzioni e presupposti fondamentali, i pazienti imparano a pensare alle proprie esperienze in modo diverso, a ridurre i sintomi e a ottenere un miglioramento del comportamento e delle emozioni.
Psicoterapia psicodinamica/psicologica del profondo
La psicoterapia psicodinamica, come la psicoanalisi, enfatizza l’identificazione di modelli inconsci nei pensieri, sentimenti e comportamenti attuali. Tuttavia, la persona di solito si siede anziché sdraiarsi sul divano e ha solo una seduta a settimana. C’è anche meno attenzione alla relazione tra paziente e terapeuta.
Psicoanalisi
La psicoanalisi è la forma più antica di psicoterapia ed è stata sviluppata da Sigmund Freud nella prima metà del XX secolo. Di solito il paziente si sdraia su un divano dal terapeuta quattro o cinque volte a settimana e cerca di raccontare ciò che gli viene in mente: un metodo chiamato libera associazione. L’obiettivo principale è aiutare le persone colpite a comprendere come i modelli relazionali passati si ripetona nel presente. La relazione tra paziente e terapeuta è la parte più importante di questo orientamento. Una comprensione di come il passato influenza il presente aiuta il paziente a trovare modi nuovi e adattivi per affrontare le relazioni e l’ambiente di lavoro.
Terapia interpersonale
La psicoterapia interpersonale era originariamente considerata un trattamento psicologico breve per la depressione ed è stata progettata per migliorare la qualità delle relazioni della persona depressa. Si concentra su quanto segue: Dolore irrisolto per perdite passate; conflitti che sorgono quando le persone devono assumere ruoli che non corrispondono alle loro aspettative (ad esempio, quando una donna inizia una relazione aspettandosi di essere madre e casalinga e scopre di dover essere anche la principale fonte di guadagno della famiglia); cambiamenti nei ruoli sociali (ad esempio il passaggio dalla vita lavorativa alla pensione); difficoltà a comunicare con gli altri.
Il terapista insegna al paziente come migliorare aspetti delle sue relazioni interpersonali, come superare l'isolamento sociale e rispondere alle altre persone in modo diverso dal solito.
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLE DEPRESSIONE
(solo se non c'é risposta a psicoterapia e la depressione é maggiore)
Prima di prescrivere un antidepressivo ad un paziente depresso ci si dovrebbe pensare due volte . Questo perché come giá detto altrove tutti i psicofarmaci e gli antidepressivi in questo caso possono indurre il paziente a credere che la sua felicitá dipenda da essi e non da sé stesso. Inoltre gli antidepressivi, anche i piú moderni, hanno diversi effetti collaterali, anche irreversibili, e danno molti problemi nel momento in cui il paziente e/o il medico decidono di sospenderli. In alcuni casi questi effetti collaterali, derivanti dal farmaco o dalla sua sospensione, possono durare anche mesi ovvero anni e/o simulare un peggioramento del disturbo. Diversi studi hanno dimostrato che gli antidepressivi NON sono efficaci per la depressione lieve e moderata. Anche in caso di depressione severa/maggiore
( 3 sintomi principali + 5 sintomi aggiuntivi visti sopra) c'è il sospetto che l'efficacia dimostrata (anche se bassa) degli antidepressivi non sia dovuta al principio attivo ma piuttosto all'effetto placebo, al decorso naturale del disturbo, ecc.
Ora, se il paziente ha peró una depressione talmente severa che gli impedisce di alzarsi dal letto, provare gioia, partecipare alla vita quotidiana insomma, offuscandogli sin anche le sue capacitá di introspezione e ricerca di una soluzione al problema, incapacitandogli di cominciare o trarre vantaggio da una psicoterapia e cosí via, allora gli antidepressivi sono di grande aiuto. Ora, qual é il miglior antidepressivo?? Vi sveleró la mia classifica personale, che si basa su studi, linee guida internazionali ma soprattutto la mia esperienza clinica (ovvero il responso dei pazienti). Ma una cosa è certa: tutti gli antidepressivi agiscono attraverso vie simili e sono ugualmente efficaci. Spesso il ruolo più importante nel processo decisionale è la questione di quali effetti collaterali si vogliono evitare.
I LIVELLO:
Depressione severa con tutti i classici sintomi senza disturbi del sonno--) Sertralina (SSRI, può dare problemi gastrointestinali) o Escitalopram (SSRI, attenzione al QT, ECG di controllo necessaria) o Fluoxetina (SSRI, attenzione a QT o interazione con altri farmaci); CON I SU MENZIONATI FARMACI RISCHIO SVILUPPO PSSD! ----) Nei pazienti sessualmente attivi consiglio piuttosto farmaci che non siano SSRI o SNRI, come Bupropione, Agomelatina, Moclobemide, Mirtazapina (per vedere le altre proprietá di questi farmaci andare piú sotto)(per Triciclici dati ambivalenti, sconsigliati come prima scelta)
Depressione severa con disturbi del sonno--) Mirtazapina, prima provandola NON COMBINATA CON i farmaci sopra indicati, altrimenti IN COMBINAZIONE;
Depressione moderata con gravi problemi del sonno e paziente che tende a ingrassare--) Agomelatina (attenzione ai valori epatici, controlli necessari);
Depressione moderata/severa con gravi problemi di iniziativa- energia vitale- entrata in azione e/o paura di disturbi sessuali (fino a 50% negli SSRI e SNRI) e/o problemi dell'attenzione ---) Bupropione (controindicato se il paziente ha un‘ Epilessia);
Depressione severa + problemi epatici ---) Milnacipran (SNRI, controindicato se il paziente ha disturbi renali);
Depressione severa con somatizzazione senza problemi del sonno---) Duloxetina (SNRI, attenzione al QT e interazione con altri farmaci)
Depressione con somatizzazione e disturbi del sonno---) Amitriptilina (Triciclico, non in soggetti anziani o con malattie organiche)
Depressione con dipendenza alcolica---) Doxepina (Triciclico, non in soggetti anziani o con malattie organiche)
II LIVELLO
ovvero Depressione severa che non ha risposto al primo antidepressivo (ció che segue non vale per Amitriptilina, Doxepina e Agomelatina, dove una combinazione non é possibile in quanto ad alto rischio di sviluppo gravi effetti collaterali: lí il farmaco va prima sospeso!)
1) se ci sono disturbi del sonno, aggiungere Mirtazapina la sera al primo antidepressivo;
2) se non ci sono disturbi del sonno, sospendere il farmaco e iniziare Venlafaxina fino ad alte dosi (SNRI, é uno dei pochi antidepressivi dov‘ é sensato farlo, se a minori dosaggi non c’é risposta!);
1) + 2) grave depressione dove SSRI o Mirtazapina da soli non bastano: Venlafaxina ad alte dosi + Mirtazapina ad alte dosi;
3) se il paziente ha anche tratti borderline o narcisisti e/o in generale problemi di rimuginazione durante il giorno o la sera e/o problemi di sonno e/o tensione psichica alta e/o problemi di regolazione delle tue emozioni---) Venlafaxina o Sertralina (no Escitalopram o Fluoxetina, in quanto anche loro allungano il QT) + Quetiapina (attenzione, puó allungare il QT, ECG di controllo necessaria) o Aripriprazolo (non favorisce il sonno come Quetiapina, ma non causa aumento di peso): sono entrambi antipsicotici atipici;
4) se compaiono disturbi del pensiero pre- o deliranti: aggiungere agli antidepressivi giá citati Olanzapina (se hai problemi di peso provare con
Aripiprazolo o Ziprasidone- attenzione al QT, altrimenti Risperidone): sono tutti antipsicotici atipici;
5) Se il paziente ha sviluppato anche idee suicidarie o ha sintomi d’ansia paralizzanti o catatonici: aggiungere agli antidepressivi citati una benzodiazepina come Lorazepam (Tavor) o Diazepam per 2-3-4 settimane: appena possibile, ridurle e poi sospenderle; lo stesso vale per i sali di Litio, ma il loro effetto é piú ritardato;
6) se ha anche sintomi maniacali: trattare il disturbo come fase depressiva di un disturbo bipolare.
III LIVELLO
Nonostante gli interventi riportati su, la depressione resta:
Sospendere tutti gli altri farmaci e iniziare una terapia con un triciclico come Amitriptilina o Clomipramina a alto dosaggio (solo nei soggetti sani sotto i 60 anni possibile) oppure
sospendere tutti gli altri farmaci, aspettare 2 settimane (5 se si prendeva Fluoxetina, ha un'emivita piú lunga) e iniziare una terapia con Moclobemid (non combinabile con altri psicofarmaci)
IV LIVELLO
Aggiungere sali di Litio;
sospendere tutti gli altri farmaci, aspettare 2-5 settimane e provare con Tranilcipromina in alte dosi (attenzione a interazioni e dieta povera di Tiramina)
Terapia elettroconvulsiva o derivati della Chetamina.
NEI DISTURBI DEPRESSIVI, DOPO RISPOSTA POSITIVA AL PSICOFARMACO, NE È CONSIGLIATA L'ASSUNZIONE PER 6 MESI- 1 ANNO, ANCHE SE LA REMISSIONE È STATA RAGGIUNTA PRIMA DI QUESTO PERIODO; DOPODICHÉ NELL' ARCO DI 6 SETTIMANE SCALARE E SOSPENDERE.
IN CASO DI RECIDIVE ASSUMERE L'AD PER DUE ANNI. ATTENZIONE PERÒ: ANTIDEPRESSIVI ASSUNTI PER ANNI POSSO DIVENTARE DEPRESSOGENI E FAVORIRE RICADUTE, È SEMPRE MEGLIO PROVARE, GIÀ DOPO UN ANNO D'ASSUNZIONE, A SOSPENDERE IL FARMACO!
APPENDICE: GLI SSRI? NON SONO TUTTI UGUALI. E QUALI ERRORI EVITARE SE "FALLISCONO"
Gli SSRI non sono tutti uguali, ognuno ha le sue particolarità, cercherò di riassumerle in questo articolo:
Citalopram ed Escitalopram: affidabili, ben tollerabili, somministrabili anche a pazienti anziani, possono determinare un allungamento del QTc, questa l' unica pecca, per questo non sono sempre combinabili con altri farmaci. Dosaggi terapeutici: Citalopram da 10 mg, Escitalopram da 5 mg.
Sertralina: affidabile come Citalopram ed Escitalopram, ma nessun allungamento del QTc a normali dosaggi, unica pecca puó dare soprattutto all'inizio disturbi gastrointestinali. ok negli anziani e in pazienti con problemi cardiaci. Dosaggio terapeutico: 50 mg.
Paroxetina: datato, allunga il QTc, molte interazioni con altri farmaci in quanto inibisce il Cyp2D6, effetti collaterali anticolinergici piú forti rispetto agli altri SSRI, per questo meno tollerabile e non prima scelta. Rispetto agli altri ssri anche leggero effetto sedativo. Dosaggio terapeutico da 20 mg.
Fluoxetina: affidabile, allunga il QTc, interazioni con altri farmaci possibile in quanto inibisce il Cyp2D6, ben tollerabile, puó determinare perdita di peso, per questo SSRI di prima scelta in pazienti in sovrappeso o bulimici. Dosaggio terapeutico da 20 mg.
Nonostante queste differenze tra di loro, tutti gli ssri agiscono grosso modo allo stesso modo, quindi se uno di loro fallisce è inutile cambiare per un altro ssri! È altresí inutile aumentarne la dose: se a dosaggio terapeutico falliscono, non ha senso aumentarne la dose ulteriormente! Le opzioni sono due: o si aggiunge all' ssri un altro antidepressivo combinabile, oppure si cambia classe.
Personalmente - che sia depressione, disturbo d'ansia, ossessivo-compulsivo o un altro disturbo trattabile con gli ssri - per i pazienti particolarmente sensibili (che in generale tendono a sviluppare effetti collaterali da farmaci) scelgo Escitalopram, per chi tende a prendere peso scelgo Fluoxetina, per chi ha problemi cardiovascolari o dove intravedo che a causa della gravità del disturbo aggiungerò probabilmente più in là un altro farmaco scelgo Sertralina.