LINEE GUIDA PER LA PRESCRIZIONE E SOSPENSIONE DI PSICOFARMACI AL FINE DI RIDURRE IL RISCHIO DI EFFETTI COLLATERALI CONNESSI AI PSICOFARMACI
· La prescrizione e sospensione di psicofarmaci dovrebbe essere affidata solo a psichiatri o medici non psichiatri che siano supervisionati da psichiatri o che abbiano fatto un corso di formazione sui psicofarmaci o che si interessino attivamente al tema seguendo le linee guida qui riportate
· La prescrizione e sospensione di psicofarmaci dovrebbe essere intesa come esito di un processo decisionale che coinvolga medico, paziente, e tutte le figure professionali coinvolte nel suo processo di guarigione (psicoterapeuti, assistenti sociali, infermieri, e cosí via). Il
paziente va ascoltato e rispettato in ogni sua manifestazione (idee, dubbi, desideri, cambi di opinione, eccetera).
· La prescrizione di psicofarmaci dovrebbe avvenire solo per periodi limitati di tempo (di solito 6 mesi- 1 anno, per benzodiazepine e farmaci-Z 4-6 settimane, leggi piú sotto) e solo se accompagnata dalla prescrizione di una psicoterapia (anche in caso di psicosi) o se una psicoterapia di almeno dieci sedute é giá avvenuta, senza successo. Gli psicofarmaci agiscono difatti su qualche sintomo della malattia, e non sulla sua causa (come una psicoterapia), e se assunti per lunghi periodi di tempo possono generare effetti indesiderati (anche irreversibili, vedi piú sotto), un peggioramento della stessa o portare ad una cronicizzazione. Eccezioni a questa regola (non per benzodiazepine e farmaci-Z) possono generarsi a seguito di macanze strutturali o difficoltá economiche del paziente che gli precludano la possibilitá di accedere ad una psicoterapia risolutiva. Tuttavia anche suddette eccezioni dovrebbero essere considerate limitate ovvero da limitare nel tempo, eccetto che la storia clinica, la volontá e le facoltá cognitive del paziente spingano ad un proseguimento della terapia farmacologica (non per benzodiazepine e farmaci-Z) per periodi prolungati di tempo, anche illimitati.
· La prescrizione di psicofarmaci (per benzodiazepine e farmaci-Z ci sono regole specifiche, vedi punto sotto) dovrebbe essere presa in considerazione solo nelle forme severe dei disturbi mentali secondo i criteri descritti nell’ICD-10 o nel DSM-V.
Ad esempio, diversi studi hanno dimostrato che gli antidepressivi NON sono efficaci per la depressione lieve e moderata. Anche nella depressione grave c'è il sospetto che l'efficacia (seppure bassa) dimostrata degli antidepressivi non sia dovuta al principio attivo, ma piuttosto al suo effetto placebo, al decorso naturale del disturbo che tende di per sé ad un miglioramento nel tempo e cosí via.
· Benzodiazepine e farmaci-Z dovrebbero essere prescritti non in base al disturbo (ansia, depressione, insonnia, eccetera), ma solo se presenti determinati markers che ne rivelino la gravità, come: impulsi suicidari acuti, psicosi floride di diverso tipo, stati catatonici di diverso tipo, pericolo acuto per il paziente o chi gli è vicino. La prescrizione dovrebbe avvenire solo per un periodo massimo di 4-6 settimane, dopodiché dovrebbe essere iniziato uno scalaggio che ne porti alla sospensione nel giro di tre settimane. Nel caso in cui le benzodiazepine siano state assunte - per bisogno o negligenza del medico prescrivente - per periodi di tempo superiori alle 6 settimane é necessario sviluppare un piano terapeutico di scalaggio e sospensione ad hoc.
· Al momento della prescrizione di psicofarmaci, il paziente (o il suo tutore) dovrebbe firmare un consenso informato in cui afferma di essere stato messo a conoscenza degli effetti indesiderati del farmaco (anche irreversibili) prescrittogli, in particolare: sviluppo dipendenza e demenza nelle benzodiazepine, PSSD (disfunzione sessuale posst SSRI) nei SSRI e SNRI, peggioramento della depressione e del disturbo d'ansia - dopo anni di assunzione - in tutti gli antidepressivi, discinesie e peggioramento della psicosi - dopo anni di assunzione - negli antipsicotici, problemi a tiroide e reni nel Litio, teratogenesi in donne gravide nel Valproato, eccetera. In ogni caso, il medico prescrivente dovrebbe impegnarsi a dedicare almeno
15 minuti alla descrizione e discussione col paziente (o il suo tutore) dei possibili effetti indesiderati, a breve e lungo termine, legati all'assunzione o sospensione del farmaco proposto.
· Lo scalaggio e la sospensione dei psicofarmaci assunti per piú di 4 settimane dovrebbe avvenire su lunghi periodi di tempo, di solito non inferiore ai 3 mesi, per evitare sindromi d'astinenza che possano simulare una recidiva della malattia.
Psicofarmaci e disturbi sessuali
TABELLA DISTURBI SESSUALI INDOTTI DA ANTIDEPRESSIVI
RISCHIO ALTO (soprattutto eiaculazione ritardata e disturbi d' orgasmo nella donna) CON PREVALENZA 30-80%
· SSRI
· Venlafaxina
· Clomipramina
RISCHIO MODERATO-ALTO (soprattutto disturbi dell'orgasmo e dell'erezione) CON PREVALENZA 30-50%
· Duloxetina
· Triciclici (tranne Clomipramini che come visto ha rischio alto)
RISCHIO MODERATO-BASSO (soprattutto disturbi della libido) CON PREVALENZA 20-25%
· Mirtazapina
· Tianeptina
RISCHIO BASSO PARAGONABILE A PLACEBO CON PREVALENZA 5-20%
· Agomelatina
· Moclobemide
· Vortioxetina
· Estratto di Iperico
EFFETTI POSITIVI
· Bupropione
p.s. prevalenza del x % significa ad esempio che su 100 persone che prendono il farmaco x persone sviluppano disfunzioni sessuali
p.p.s. 25-100% dei pazienti con una depressione non in terapia farmacologica/psicoterapeutica possono avere disfunzioni sessuali
p.p.p.s. I disturbi sessuali indotti da SSRI e SNRI possono essere permanenti, ovvero dare origine ad una PSSD!
TABELLA DISTURBI SESSUALI INDOTTI DA ANTIPSICOTICI (NEUROLETTICI)
RISCHIO ALTO (disturbi della libido, dell'eccitazione, dell'orgasmo) CON PREVALENZA 25-80% (soprattutto per aumento concentrazione prolattina)
· I TRADIZIONALI/TIPICI (es. aloperidolo)
· GLI ATIPICI: Amisulpride, Risperidone, Paliperidone
RISCHIO MODERATO (disturbi della libido, dell'eccitazione, dell'orgasmo ) CON PREVALENZA 15-50%
· GLI ATIPICI: Clozapina, Olanzapina, Quetiapina, Ziprasidone
RISCHIO BASSO (disturbi della libido, dell'eccitazione, dell'orgasmo ) CON PREVALENZA 10-20%
· L'ATIPICO Aripiprazolo (somministrato insieme agli altri antipsicotici ne puó in parte neutralizzare gli effetti collaterali, anche relativi alla sfera sessuale. Dato da solo puó dare in rari casi forme di ipersessualitá)
p.s. prevalenza del x % significa ad esempio che su 100 persone che prendono il farmaco x persone sviluppano disfunzioni sessuali
Rischio psicofarmaci di causare aumento di peso o peggiorare un diabete preesistente
ANTIDEMENTIVI: rischio basso: memantina, rivastigmina, donepezil, galantamina,
ANTIDEPRESSIVI: rischio basso: agomelatina, bupropione, duloxetina, erba di San Giovanni, IMAO, SSRI, trazodone, venlafaxina; Moderato: mirtazapina, triciclici (TCA)
ANTIPSICOTICI: rischio basso: amisulpride, aripiprazolo, melperone, pipamperone, aloperidolo, sulpiride, ziprasidone; Moderato: fenotiazina, quetiapina, risperidone; Elevato: Olanzapina, Clozapina.
ANSIOLITICI/IPNOTICI: rischio basso: Benzodiazepine, Pregabalina, Zaleplon, Zolpidem, Zopiclone;
STABILIZZATORI DELL'UMORE: rischio basso; carbamazepina, gabapentin, lamotrigina, litio; Moderato: Valproato;
ALTRI PSICOFARMACEUTICI: rischio basso: Acamprosato, Atomoxetina, Metilfenidato, Modafanil
Attenzione: bupropione, duloxetina, SSRI, venlafaxina, IMAO, pregabalin e metilfenidato possono causare ipoglicemia.
Psicofarmaci negli anziani
- Il cervello cambia con l’età, diventa più suscettibile ai disturbi metabolici o circolatori e può reagire in modo più sensibile ai farmaci.
- Il cambiamento del metabolismo nell'organismo che invecchia influenza l'efficacia, la tollerabilità e il processo di escrezione dei farmaci e allo stesso tempo diminuisce la funzione degli organi.
- Il contenuto di acqua nel corpo diminuisce di circa il 40%, mentre il contenuto di grasso corporeo aumenta del 35%. Ciò ha un’influenza significativa sulla distribuzione e sulla degradazione dei farmaci, in particolare delle loro sostanze idrosolubili (idrofile) e liposolubili (lipofile).
- A causa dell’aumento delle malattie legate all’età, i pazienti anziani soffrono di più malattie contemporaneamente (multimorbilità), che possono essere trattate con terapie farmacologiche differenti (polifarmacia). Ciò aumenta il rischio di interazioni indesiderate ed effetti collaterali e rende necessario rivedere regolarmente la necessità delle prescrizioni dei farmaci.
- Particolarmente pericolose: sostanze anticolinergiche.
- Il dosaggio dovrebbe essere basso e graduale (“Inizia basso, vai piano”).
- I farmaci con un’emivita molto lenta e un metabolismo ed escrezione più lenti nelle persone anziane comportano il rischio di sovradosaggio e intossicazione.
- Le interazioni con altri preparati devono essere riconosciute e attentamente monitorate.
- Non solo iniziare, ma anche interrompere o modificare un farmaco deve essere fatto lentamente.
Valutazione del rischio in età avanzata:
ANTIDEMENTIVI: Basso: Donepezil, Rivastigmina, Moderato: Memantina, Galantamina
ANTIDEPRESSIVI: Basso: duloxetina, erba di San Giovanni, mirtazapina, moclobemide, SSRI (prestare attenzione al QTc con citalopram, escitalopram, paroxetina, fluoxetina), tianeptina, venlafaxina; Moderato: agomelatina, bupropione, milnacipran, vortioxetina; alto: tranilcipromina, trazodone, triciclici (TCA)
ANTIPSICOTICI: basso: Amisulpride, Aripiprazolo, Melperone, Pipamperone, Sulpiride; Moderato: aloperidolo, flupentixolo, fluspirilene, olanzapina, paliperidone, quetiapina (attenzione al QTc), risperidone, ziprasidone, zuclopentixolo; alto: clozapina, aloperidolo i.v., fenotiazina, sertindolo.
ANSIOLITICI: basso: lorazepam, oxazepam, pregabalin, zaleplon, zolpidem, zopiclone; Moderato: tutte le altre benzodiazepine, melatonina, opipramolo (attenzione al QTc)
STABILIZZANTI DELL'UMORE: moderato: carbamazepina, lamotrigina, valproato; alto: litio.
ALTRI PSICOFARMACI: moderato: acamprosato, buprenorfina, avanafil, clometiazolo, modafanil, nalmefene, naltrexone, nicotina, sildenafil, tadalafil, topiramato; alto: atomoxetina, disulfiram, metadone, morfina solfato.
Psicofarmaci & malattie cardiovascolari
Gli psicofarmaci possono avere effetti cardiotossici a vari livelli. Prendere in considerazione:
- Storia clinica del paziente e pregresso danno cardiovascolare (disturbi della conduzione, insufficienza cardiaca, CHD, disregolazione della pressione arteriosa): rischio aumentato!
- Effetto anticolinergico (soprattutto sostanze tricicliche): aumento della frequenza cardiaca, fluttuazioni della pressione sanguigna
- Effetto ortostatico: tachicardia, disturbi circolatori, tendenza al collasso
- Disturbi della conduzione (soprattutto sostanze tricicliche)
- Prolungamento del tempo QTc con aritmie cardiache
ANTIDEMENTIVI: rischio basso: memantina; moderato: , galantamina, donepezil, rivastigmina
ANTIDEPRESSIVI: basso: agomelatina, bupropione, erba di San Giovanni, mirtazapina, la maggior parte degli SSRI (prestare attenzione al tempo QTc con citalopram, escitalopram, fluoxetina. Sertralina prima scelta), tianeptina; Moderato: Duloxetina, Milnacipran, Moclobemide, SSRI Paroxetina , Venlafaxina, Vortioxetina; aumentato: tranilcipromina, trazodone, triciclici (TCA)
ANTIPSICOTICI: basso: Amisulpride, Aripiprazolo, Melperone, Pipamperone, Sulpiride; moderato: aloperidolo, fluspirilene, olanzapina, paliperidone, quetiapina (attenzione a tempo QTc), risperidone, ziprasidone (attenzione a tempo QTc!), zuclopentixolo; aumentato: clozapina, aloperidolo IV, fenotiazina, sertindolo.
ANSIOLITICI: basso: tutte le benzodiazepine, melatonina, pregabalin, zaleplon, zolpidem, zopiclone; Moderato: Opipramolo (attenzione QTc!)
STABILIZZATORI DELL'UMORE: basso: lamotrigina, valproato; moderato: carbamazepina, aumentato: litio.
ALTRI PSICOFARMACI: basso: acamprosato, naltrexone, topiramato; Moderato: clometiazolo, nalmefene; aumentato: atomoxetina, avanafil, buprenorfina, disulfiram, modafanil, metadone, metilfenidato, morfina solfato, nicotina, sildenafil, tadalafil, vardenafil.
Valutazione rischio psicofarmaci in pazienti con disfunzione epatica
ANTIDEMENTIVI: Basso rischio: memantina, rivastigmina; Moderato: Donepezil; Alto: galantamina,
ANTIDEPRESSIVI: Basso: Erba di San Giovanni, Milnacipran, SSRI, Tianeptina; Moderato: bupropione, duloxetina, moclobemide, mirtazapina, trazodone, venlafaxina, vortioxetina; alto: agomelatina (indipendente dalla dose), tranilcipromina, triciclici (TCA)
ANTIPSICOTICI: Basso: Amisulpride, Sulpiride; Moderato: Aripiprazolo, Melperone, Pipamperone, Aloperidolo, Fluspirilen, Olanzapina, Paliperidone, Quetiapina, Risperidone, Sertindol, Ziprasidone, Zuclopentixol; Elevato: clozapina, fenotiazine.
ANSIOLITICI: Basso: benzodiazepine a breve durata d'azione (ad es. lorazepam, oxazepam), pregabalina; Moderato: BZD a lunga durata d'azione, melatonina, opipramolo, zaleplon, zolpidem, zopiclone;
STABILIZZATORI DELL'UMORE: Basso: Litio; Moderato: carbamazepina, lamotrigina, Alto: valproato (dose indipendente),
ALTRI PSICOFARMACI: Moderato: acamprosato, naltrexone, topiramato, clometiazolo, nalmefene, atomoxetina, avanafil, buprenorfina, disulfiram, modafanil, metadone, metilfenidato, morfina solfato, nicotina, sildenafil, tadalafil, vardenafil.
Valutazione rischio psicofarmaci in pazienti con disfunzione renale
ANTIDEMENTIVI: Basso rischio: Galantamina; moderato: donepezil, memantina, rivastigmina.
ANTIDEPRESSIVI: Basso rischio: agomelatina, erba di San Giovanni, moclobemide, SSRI, triciclici (TCA), vortioxetina; Moderato: bupropione, duloxetina, mirtazapina, tranilcipromina, tianeptina, trazodone, venlafaxina, Alto: milnacipran,
ANTIPSICOTICI: Basso rischio: Aloperidolo, Melperone, Olanzapina, Pipamperone, Quetiapina, Sertindolo, Moderato: Aripiprazolo, Clorprotixene, Flupentixolo, Fluspirilene, Paliperidone, Fenotiazine, Risperidone, Ziprasidone, Zuclopenthixolo; Alto: amisulpride, clozapina, sulpiride;
ANSIOLITICI: Basso rischio: lorazepam, zaleplon, zolpidem, zopiclone; Moderato: maggiorparte BZD, melatonina, opipramolo; Alto: alprazolam, oxazepam, pregabalin
STABILIZZATORI DELL'UMORE: Basso rischio: Valproato; Moderato: carbamazepina, gabapentina, lamotrigina; Alto: litio
ALTRI PSICOFARMACII: Basso rischio: atomoxetina, nicotina; Moderato: Naltrexone, topiramato, clometiazolo, nalmefene, avanafil, buprenorfina, disulfiram, modafanil, metadone, metilfenidato, morfina solfato, sildenafil, tadalafil, vardenafil; Alto: acamprosato.
PSICOFARMACI IN GRAVIDANZA (In preparazione)
PREMESSE:
- Una psicofarmacoterapia durante gravidanza e allattamento richiede un' accurata analisi tra rischio di esposizione del bambino al farmaco da un lato e rischio di recidiva del disturbo psichico della madre dopo sospensione del farmaco dall'altro lato
- Un disturbo psichiatrico non trattato rappresenta un rischio per la gravidanza
- Non ci sono psicofarmaci approvati per la gravidanza
- I rischi di una psicofarmacoterapia in gravidanza sono legati a 1) Teratogenitá (ad es. malformazioni strutturali) e tossicitá fetale, 2) Sindrome perinatale/tossicitá neonatale, 3) rischio di sviluppo disturbi comportamentali in seguito, 4) rischi durante allattamento (passaggio del farmaco dal corpo della madre nel latte materno)
- Effetti nocivi dei psicofarmaci sul bambini (in utero o allattato) non sono IN NESSUN MOMENTO escludibili, in quanto tutti i psicofarmaci possono passare la placenta e andare nel latte materno!
- Un trattamento con psicofarmacii in particolare nel primo trimestre di gravidanza dovrebbe essere tollerato solo sei i rischi per la madre e/o feto legati al disturbo psichico superano i rischi legati al trattamento farmacologico
- Prima della somministrazione di farmaci in gravidanza o durante l'allattamento ci dovrebbe essere un buon scambio di informazioni tra psichiatra, ginecologo e pediatra
- Il parto dovrebbe avvenire in un ospedale multidisciplinare
- Una gravidanza puó mutare considerevolmente la farmacocinetica dei psicofarmaci: in generale, la concentrazione ematica dei farmaci diminuisce con l'avanzare della gravidanza, ma ci sono anche eccezioni a questa regola. Prima di somministrare un farmaco in gravidanza é NECESSARio conoscerne la farmacocinetica.
- La misura della concentrazione di uno psicofarmaco in gravidanza (TDM) é uno strumento fondamentale per migliorare l'effetto di un farmaco in gravidanza e monitorare l'esposizione del feto allo stesso
ANTIDEPRESSIVI, REGOLE GENERALI
- Preferire monoterapia
- Dosaggio basso
- Monitorare (fluttuazioni della) concentrazione ematica durante la gravidanza. cercando di tenerla bassa (ma nell'intervallo terapeutico)
- Considerare eventuali interazioni con altri farmaci
- Evitare di interrompere la terapia bruscamente
Antidepressivi triciclici: genericamente controindicati in gravidanza.
1)RISCHIO DI MALFORMAZIONI FETALI Specifiche malformazioni fetali non possono essere escluse al 100%, aumentato rischio di aborti, anche aumento di nascite premature.
2)TOSSICITÀ NEONATALE Sono state segnalate convulsioni neonatali in bambini nati da madri che avevano assunto triciclici in gravidanza. Anche "l'interruzione dei triciclici per il feto " a seguito del parto é correlata con
sindrome d'astinenza (nel 30% dei nascituri) e quindi con tachicardia, irrequietezza, agitazione, attacchi epilettici.
3)ALLATTAMENTO Passano nel latte materno, anche se in piccole quantitá.
4)RISCHIO COMPORTAMENTALE: Non é ancora chiaro se bambini esposti a triclici durante la gravidanza abbiano un rischio aumentato o meno di sviluppare Autismo.
DOPO ATTENTA VALUTAZIONE PRO/CONTRO FARMACI DI PRIMA SCELTA: nessuno
Antidepressivi SSRI: le donne che assumono SSRI e interrompono l'assunzione a causa della gravidanza (senza altre misure di supporto come la psicoterapia) corrono un rischio maggiore di ricaduta nella depressione. Gli SSRI sono generalmente farmaci relativamente sicuri durante la gravidanza. La depressione non trattata è associata a un rischio più elevato di parto prematuro e a un peso inferiore alla nascita del bambino. Tuttavia, gli SSRI comportano anche dei rischi e tra gli SSRI ci sono sostanze che dovrebbero essere evitate a tutti i costi (la paroxetina e la fluoxetina non dovrebbero essere prescritte nuovamente). Per informazioni generali (PRO/CON) leggere l'inizio di questo articolo.
1)RISCHIO DI MALFORMAZIONI FETALI: passano la placenta, determinando un aumentato rischio per il feto di: anencefalie, craniostenosi, onfalocele, displasia dei reni, gravi difetti cardiaci, eccetera (soprattutto - ma non solo - quando gli SSRI vengono assunti nei primi mesi della gravidanza. Se la madre assume durante la gravidanza SSRI + Alcol, il rischio per il bambino di sviluppare una sindrome alcolica fetale é aumentato di 10 volte! Se la madre assume durante la gravidanza SSRI +Benzodiazepine, il rischio per il bambino di sviluppare anomalie cardiovascolari é notevolmente aumentato (piú dei soli SSRI)
2)TOSSICITÀ NEONATALE Come per i triciclici, "l'interruzione degli SSRI nel feto" a seguito del parto é correlata con sindrome d'astinenza (15-30% dei casi) e quindi con tachicardia, irrequietezza, agitazione, attacchi epilettici, coliche, irritabilità, aumento della frequenza respiratoria (di solito la sindrome é transitoria e benigna). Donne che assumono a partire dalla ventesima settimana di gravidanza SSRI determinano nel futuro nascituro un aumentato rischio di sviluppo di ipertensione polmonare permanente.
3) RISCHI CONNESSI ALL'ALLATTAMENTO: Passano nel latte materno, anche se in piccole quantità. Esiste il rischio di accumulo con fluoxetina.
4) COMPORTAMENTO A LUNGO TERMINE ED EFFETTI SULLO SVILUPPO: rischio 3 volte maggiore di sviluppare autismo nei bambini le cui madri hanno assunto SSRI nel primo trimestre.
DOPO ATTENTATA VALUTAZIONE PRO/CONSTRO FARMACI DI PRIMA SCELTA: Sertralina, Citalopram. Da evitare: paroxetina e fluoxetina
Inibitori MAO (moclobemide, tranilcipromina)
Controindicato in gravidanza a causa di possibili crisi ipertensive !
1) RISCHIO DI DIFETTI FETALI: dati insufficienti, controindicato
2) TOSSICITÀ NEONATALE IN GRAVIDANZA: dati insufficienti, controindicati
3) RISCHI ASSOCIATI ALL'ALLATTAMENTO AL SENO: Dati insufficienti, controindicati
4) COMPORTAMENTO A LUNGO TERMINE ED EFFETTI SULLO SVILUPPO:
dati insufficienti, controindicati
DOPO ATTENTI TEST PRO/CONSTRO FARMACI DI PRIMA SCELTA: Nessuno
Altri antidepressivi (venlafaxina, mirtazapina, bupropione, agomelatina):
dati contraddittori/insufficienti, controindicati
Recentemente il Ministero della Salute Canadese si è espresso con un importante avviso circa gli effetti collaterali di antidepressivi come bupropione, citalopram, fluoxetina, fluvoxamin, mirtazapina, paroxetina, sertralina e venlafaxina. Le segnalazioni internazionali e canadesi rivelano che alcuni neonati, le cui madri avevano assunto tali farmaci durante la gravidanza, hanno sviluppato complicanze alla nascita e sintomi che comprendono: difficoltà nell'alimentarsi e/o nella respirazione, convulsioni, rigidità muscolare, itterizia e pianto costante. Questi sintomi sono causati sia da un effetto avverso dell'antidepressivo sul bambino sia come sindrome d'astinenza dovuta a improvvisa interruzione della terapia nella madre.
Vista la nota informativa è opportuno fare un po' di chiarezza circa l'uso di questo gruppo di antidepressivi. Occorre precisare che, benché fino ad oggi non sono molte le informazioni sulla sicurezza dei farmaci antidepressivi utilizzabili in gravidanza, le uniche informazioni provengono da studi condotti sulla fluoxetina (Fluoxeren, Prozac) considerato come farmaco target della categoria. I problemi neonatali più comuni dopo esposizione materna a fluoxetina sono agitazione, irritabilità, ipotonia o ipertonia, iperreflessia, sonnolenza, problemi di suzione e pianto persistente; meno comunemente possono comparire ipoglicemia, difficoltà respiratoria, anomalie della termoregolazione e convulsioni. In alcuni studi è inoltre emerso che l'assunzione di fluoxetina durante il terzo trimestre di gravidanza potrebbe causare parti prematuri e lunghezza e peso alla nascita inferiori. E' stato segnalato anche un caso di aritmia cardiaca asintomatica in un neonato esposto a fluoxetina durante il terzo trimestre di gravidanza. I problemi dei neonati normalmente si manifestano entro i primi 5 giorni di vita e, generalmente, scompaiono spontaneamente dai 5 giorni alle 6 settimane. In tutti i casi, i bambini erano stati esposti in utero all'assunzione del farmaco durante tutto il periodo gestazionale o nell'ultimo trimestre. Esite qualche segnalazione anche per la paroxetina (Sereupin, Seroxat): uno studio condotto da un centro Canadese sulle gestanti ha dimostrato che su 55 neonati esposti a paroxetina alla fine della gestazione, 12 presentavano complicazioni alla sospensione del trattameno, inclusi 9 casi di alterazioni respiratorie, 2 casi di ipoglicemia ed 1 caso di ittero. Si pensa che tale sintomatologia possa essere legata ad una sindrome d'astinenza.
Litio
1) RISCHIO DI MALFORMAZIONE FETALE. Controindicato. Aumento del rischio di malformazioni cardiache congenite. Aumento del tasso di aborto.
2) TOSSICITÀ NEONATALE L'avvelenamento del neonato è possibile, soprattutto se la litemia materna non è strettamente controllata.
3) RISCHI ASSOCIATI ALL'ALLATTAMENTO AL SENO: Controindicato. Passa nel latte materno e può causare avvelenamento nel neonato.
4) COMPORTAMENTO A LUNGO TERMINE ED EFFETTI SULLO SVILUPPO:
Non sono stati osservati rischi per lo sviluppo negli esseri umani che hanno assunto litio attraverso la madre durante la gravidanza.
Antiepilettici
1) RISCHIO DI MALFORMAZIONI FETALI: Controindicato in gravidanza in quanto aumenta il rischio di malformazioni congenite (valproato, carbamazepina, topiramato, lamotrigina, anche se quest'ultima meno degli altri preparati).
2) TOSSICITÀ NEONATALE dati contrastanti/insufficienti, controindicato
3) RISCHI ASSOCIATI ALL'ALLATTAMENTO AL SENO: Generalmente controindicato.
4) COMPORTAMENTO A LUNGO TERMINE ED EFFETTI SULLO SVILUPPO:
QI/intelligenza più bassa nei bambini le cui madri hanno assunto farmaci antiepilettici durante la gravidanza (vale anche per la lamotrigina!).
DOPO ATTENTI TEST PRO/CONSTRO FARMACO DI PRIMA SCELTA: Lamotrigina
Antipsicotici
1) RISCHIO DI MALFORMAZIONI FETALI: Se possibile, evitare AP nel 1° trimestre, tutti gli antipsicotici attraversano la placenta, in ordine crescente: quetiapina, risperidone, aloperidolo, olanzapina. Il tasso di malformazioni è compreso tra il 3 e il 10% e aumenta anche il rischio di aborto. Da evitare aripripazolo, prometazina, sospensioni a rilascio prolungato. Consigliato TDM.
2) TOSSICITÀ NEONATALE: Disturbi extrapiramidali (tremore, irrequietezza motoria) segnalati con AP classici (aloperidolo, flupentixolo, ecc.) ma anche con olanzapina e risperidone. Se esposti ad olanzapina, il peso alla nascita sarà più elevato. La clozapina aumenta il rischio di sindrome di floppy-infant-syndrom.
3)RISCHI ASSOCIATI ALL'ALLATTAMENTO: Olanzapina e quetiapina sono le sostanze più sicure, aloperidolo, risperidone e zuclopentixolo sono accettabili. Evitare la clozapina! (agranulocitosi)
4) EFFETTI COMPORTAMENTALI E SVILUPPO A LUNGO TERMINE: mancano studi.
DOPO ATTENZIONE FARMACI DI PRIMA SCELTA PRO/CONS: in gravidanza quetiapina, olanzapina, risperidone e aloperidolo; Olanzapina e quetiapina sono accettabili durante l'allattamento.
Ansiolitici (benzodiazepine)
1) RISCHIO DI MALFORMAZIONI FETALI: Sono controindicati nei primi 3 mesi di gravidanza. Possono causare palatoschisi. Nessun rischio è stato ancora dimostrato per lo zopiclone.
2)TOSSICITÀ NEONATALE: Causano diversi problemi nel neonato, tra cui difficoltà respiratorie e sindrome da astinenza alla nascita, se utilizzati in modo continuativo negli ultimi tre mesi di gravidanza.
3)RISCHI ASSOCIATI ALL'ALLATTAMENTO AL SENO: Controindicato. Vengono escreti nel latte materno e possono causare grave sonnolenza, perdita di peso, danni al fegato e danni psicomotori nei bambini allattati al seno.
4) COMPORTAMENTO ED EFFETTI SULLO SVILUPPO A LUNGO TERMINE: In alcuni casi, hanno comportato un leggero ritardo nello sviluppo psicomotorio del bambino. Esistono anche prove dello sviluppo di disturbi da dipendenza nei bambini esposti.
DOPO ATTENTA VALUTAZIONE A PRO/CONTRO DEL FARMACO DI PRIMA SCELTA: Lorazepam
Le benzodiazepine attraversano la placenta. Se la madre le ha assunte regolarmente, anche a dosi terapeutiche, negli ultimi mesi della gravidanza possono causare complicazioni nel neonato. Il feto ed il neonato metabolizzano molto lentamente le benzodiazepine e nell’organismo del neonato possono persistere concentrazioni apprezzabili di benzodiazepine, fino a due settimane dopo la nascita. La conseguenza, in cui si può incorrere, può essere la sindrome del “floppy infant” con ipotonia muscolare, eccessiva sedazione ed incapacità di poppare. I sintomi di astinenza possono svilupparsi dopo circa due settimane con ipersensibilità, pianto stridulo e difficoltà di alimentazione.
Se somministrate in dosi terapeutiche, non sembra che le benzodiazepine possano incrementare il rischio di gravi malformazioni congenite. Tuttavia, l’uso prolungato da parte della madre può arrivare a ritardare lo sviluppo intrauterino fetale e ritardare lo sviluppo cerebrale. Questo aumenta la preoccupazione che, in futuro, questi bambini siano più propensi a problematiche tipo: deficit di attenzione, iperattività, difficoltà di apprendimento e tutto lo spettro di disordini autistici.